Utérus bicorne ou septuple ? (partie 1)

Cette question revient fréquemment, et les médecins (gynécologues-obstétriciens, radiologues, et même les spécialistes de la fertilité) se font souvent piéger par elle. Cette semaine, j’ai vu deux patientes qui sont arrivées avec un diagnostic erroné, même s’il est assez simple de distinguer les deux conditions, et que cela ne nécessite aucune imagerie fantaisiste. On avait dit à l’une des patientes d’abandonner et de recourir à une mère porteuse ! (Elle a maintenant deux enfants en bonne santé qu’elle a portés elle-même.) Ce qui suit est la conversation que j’ai avec les patients qui se présentent avec cette question.

Les trompes de Fallope, l’utérus, le col de l’utérus et la partie supérieure du vagin commencent leur développement sous la forme de deux structures tubulaires parallèles – ce sont les canaux mullériens. Au cours du développement embryonnaire, la partie inférieure de ces structures se rapproche – ce processus est appelé fusion. Ensuite, les parties qui ont fusionné disparaissent pour former une seule structure tubulaire (plus grande) – ce processus est appelé résorption. La partie fusionnée (et partiellement résorbée) des canaux mullériens devient l’utérus, le col de l’utérus et la partie supérieure du vagin. La partie supérieure (non fusionnée) devient les trompes de Fallope. Le schéma de gauche montre une coupe transversale d’un utérus normal.

Lorsque ce processus embryonnaire se dérègle, un certain nombre d’anomalies génitales différentes peuvent se produire. S’il n’y a pas de fusion, il en résulte deux utérus séparés (on parle alors d’utérus didelphes). Il y aura deux cercles séparés, et parfois deux vagins. Si la fusion ne se produit qu’au fond des canaux, on obtient un utérus bicornu (« à deux cornes »). Le schéma de gauche est une coupe transversale d’un utérus bicornu. Notez que la partie supérieure de l’utérus est constituée de deux structures distinctes séparées par une fente. Les femmes présentant un utérus bicorne sont plus exposées aux fausses couches (tardives), aux naissances prématurées et aux anomalies de la position du fœtus (généralement par le siège). Bien qu’il existe une procédure chirurgicale décrite pour réparer un utérus bicornu, elle n’est plus recommandée par les experts en la matière, pour les raisons suivantes : (1) les résultats de la grossesse sont assez bons si vous vous contentez de recoudre le col de l’utérus lors de la grossesse suivante, et (2) il s’agit d’une opération assez drastique, qui implique de couper l’utérus et de le recoudre.

Si la fusion se produit mais que la résorption est incomplète, vous obtenez un utérus septal. Voici le schéma d’un utérus cloisonné. Au milieu de la cavité utérine se trouve une cloison fibreuse et avasculaire (le septum). Notez que de l’extérieur, le haut de l’utérus semble normal. (Il est généralement un peu plus large que la normale, mais le sommet ne présente pas de fente, tout comme un utérus normal). Les femmes présentant une cloison utérine ont deux fois plus de risques de faire une fausse couche que les autres femmes, et elles sont également plus susceptibles d’avoir des problèmes d’accouchement prématuré et de naissance par le siège. Le traitement d’une cloison utérine consiste simplement à couper le septum avec des ciseaux, et cela peut être fait en ambulatoire.

Généralement, une femme découvre qu’elle a un utérus bicorne ou septal lorsqu’elle subit une hystérosalpingographie pour infertilité ou fausses couches récurrentes.

Voici quelques cavités utérines normales à l’HSG :

Notez que l’utérus sur la photo du bas présente un peu de courbe dans le haut de la cavité. C’est une variante normale.

Regardez maintenant ces HSG :

Il y a une fente évidente dans la cavité utérine. Ces HSG sont couramment lus comme « utérus bicornu » par certains médecins, mais en réalité il pourrait s’agir d’un utérus septé ou d’un utérus bicornu. Permettez-moi de le répéter : VOUS NE POUVEZ PAS DISTINGUER UN UTÉRUS SEPTAL ET UN UTÉRUS BICORNU AVEC UNE HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE. Oui, je sais qu’il y a eu un article publié il y a des années qui disait que vous pouviez les distinguer en mesurant l’angle entre les cavités, mais ce n’est pas le cas. Les deux tests qui permettent le mieux de distinguer un utérus septé et un utérus bicornu sont l’échographie transvaginale et l’IRM pelvienne.

Maintenant, ce qui est triste, c’est qu’une de mes patientes récentes a effectivement passé une IRM, et le diagnostic est encore passé à côté. Il s’avère que tous les radiologues ne comprennent pas la différence entre un utérus septal et un utérus bicorne. Ils se contentent souvent de mettre  » duplication utérine  » dans le rapport d’IRM, et c’est probablement ce qui s’est passé avec ma patiente.

Le prochain post montrera comment distinguer un utérus septal d’un utérus bicornu à l’aide de l’échographie transvaginale.