Thrombose veineuse profonde du membre supérieur

Présentation du cas

Un homme de 73 ans s’est présenté aux urgences pour un gonflement du membre supérieur droit. Initialement, il présentait une douleur musculaire diffuse dans l’épaule droite, qu’il attribuait à un syndrome viral. Ses antécédents médicaux étaient l’hypertension, la goutte et l’hyperplasie bénigne de la prostate. Il n’avait pas d’antécédents de thromboembolie veineuse ni d’antécédents familiaux de thrombophilie. Le patient était à jour dans ses dépistages du cancer. Il ne fumait pas et buvait rarement de l’alcool. Les médicaments pris en consultation externe comprenaient l’allopurinol, la doxazosine, le lisinopril et l’hydrochlorothiazide.

L’examen physique a montré un homme bien développé, sans détresse aiguë. Il était fébrile avec des signes vitaux normaux. L’examen physique était remarquable pour un membre supérieur droit gonflé avec un érythème et une légère induration dans la région plus proximale du membre. Le reste de l’examen était normal. Les analyses de laboratoire à l’admission ont révélé un taux d’hémoglobine de 12,8 g/dL, un nombre de globules blancs de 8 000 cellules/mm3 et un nombre de plaquettes de 161 000 cellules/mm3. Toutes ses analyses chimiques étaient normales. Une échographie de son membre supérieur droit a révélé un thrombus occlusif à quasi-occlusif dans ses veines axillaire, sous-clavière et basilique droites.

Le patient a été placé sous héparine IV. Il a subi un scanner de la poitrine, de l’abdomen et du bassin qui n’a révélé aucune anomalie en dehors du thrombus. Il est passé au rivaroxaban oral et a été renvoyé chez lui 2 jours plus tard. Il a reçu une anticoagulation pendant un total de 6 mois.

Contexte

La thrombose veineuse profonde (TVP) des membres supérieurs désigne une thrombose des veines jugulaires internes, brachiocéphaliques, brachiales, sous-clavières et/ou axillaires (1, 2). En général, le processus thrombotique concerne plus d’un segment veineux, la veine sous-clavière étant le plus souvent touchée (3). La veine jugulaire interne, la veine brachio-céphalique et la veine basilique sont également touchées chez 20 à 30 % de ces patients (1, 4). La TVP du membre supérieur est beaucoup moins fréquente que la TVP du membre inférieur, mais elle peut représenter jusqu’à 10 % des TVP. L’incidence annuelle de la TVP de l’extrémité supérieure est de 0,4 à 1 cas pour 10 000 personnes (5) mais sa fréquence pourrait augmenter en raison de l’utilisation de cathéters veineux centraux à demeure ainsi que de stimulateurs cardiaques et de défibrillateurs. Par rapport aux patients atteints de TVP des membres inférieurs, les patients atteints de TVP des membres supérieurs sont généralement plus jeunes, plus minces, plus susceptibles d’avoir un diagnostic de cancer et moins susceptibles d’être atteints de thrombophilie (1). On retrouve un cancer chez jusqu’à 40 % des patients atteints de TVP des membres supérieurs (6).

Présentation

Cette affection peut se présenter sous la forme d’un gonflement du bras, de douleurs et d’une gêne fonctionnelle ; toutefois, des cas asymptomatiques ont été rapportés. D’autres caractéristiques cliniques telles que des veines collatérales visibles au niveau de la ceinture scapulaire ou une distension jugulaire sont moins fréquentes (1). Moins de 50 % des patients symptomatiques présentent une TVP des membres supérieurs confirmée objectivement.

Complications

Les complications potentielles comprennent l’embolie pulmonaire, qui survient chez environ 6 % des patients atteints de TVP des membres supérieurs, et le syndrome postthrombotique, qui survient chez environ 5 % des patients. Ces deux complications sont plus fréquentes en cas de TVP des membres inférieurs, puisqu’elles surviennent respectivement chez 15 à 32 % et 16 à 29 % de ces patients (5). Les patients souffrant d’une TVP associée à un cathéter ont un risque plus faible de syndrome post-thrombotique que ceux souffrant de cas primaires (7). Cependant, ils présentent un risque plus élevé d’embolie pulmonaire, notamment par rapport aux patients dont la TVP est liée à l’effort (8). Un caillot dans les veines axillaires ou sous-clavières et une thrombose résiduelle à 6 mois sont des risques de syndrome post-thrombotique. Le risque de récidive à 12 mois est plus faible en cas de TVP des membres supérieurs, notamment associée à un cathéter, qu’en cas de TVP des membres inférieurs (1).

Etiologie

Vingt pour cent des cas de TVP de l’extrémité supérieure sont d’étiologie primaire. Cela implique généralement des microtraumatismes répétés de la veine sous-clavière et des structures environnantes dus à des anomalies anatomiques au sein de la jonction costoclaviculaire, ce qui peut entraîner une inflammation, une hyperplasie intimale veineuse et une fibrose – connue sous le nom de syndrome du défilé thoracique veineux (5).

Environ deux tiers des patients souffrant d’une TVP primaire du membre supérieur rapportent une activité intense impliquant une force ou une abduction du bras dominant, comme ramer, soulever des poids ou jouer au tennis, avant le développement du caillot. C’est ce que l’on appelle le syndrome de Paget-Schroetter. Le risque majeur est la compression externe du faisceau neurovasculaire au niveau du défilé thoracique (9).

Dans la plupart des cas de TVP primaire des membres supérieurs, l’étiologie est ressentie comme une compression de la veine sous-clavière due à un rétrécissement congénital de l’espace délimité par la clavicule, la première côte, le tendon du muscle sous-clavier et le ligament costoclaviculaire. Les côtes cervicales ne sont pas considérées comme pertinentes (1, 9).

Les 80 % restants des cas de TVP des membres supérieurs sont secondaires, les causes comprenant les cathéters, le cancer, la chirurgie, les traumatismes ou l’immobilisation par plâtre, la grossesse, les contraceptifs oraux et les œstrogènes. Le facteur de risque le plus important est la présence d’un cathéter veineux central à demeure (2, 6). Environ 50 % des patients atteints de TVP des membres supérieurs ont un cathéter central (10). Les patients atteints de cancer et porteurs d’un cathéter à demeure présentent un risque particulièrement élevé (11). Il a été démontré que les patients chez qui on a implanté des sondes de pacemaker permanentes et qui présentent des troubles thrombophiliques héréditaires ont également un risque accru de thrombose associée à un cathéter (12). L’autre facteur de risque majeur de TVP secondaire des membres supérieurs est la malignité. Les mécanismes incluent la stase veineuse due à l’immobilisation, la compression veineuse directe par la tumeur elle-même et les facteurs prothrombotiques induits par le cancer (1). Le risque est accru chez les patients présentant des métastases à distance (6). Le carcinome ovarien et l’adénocarcinome pulmonaire comportent des risques plus élevés de TVP des membres supérieurs, en particulier en présence de cathéters à demeure (13).

Diagnostic

Les signes et symptômes cliniques de la TVP des membres supérieurs ne sont pas spécifiques. Les algorithmes diagnostiques utilisant la probabilité pré-test clinique et les D-dimères n’ont pas été validés pour la TVP du membre supérieur comme ils l’ont été pour la TVP du membre inférieur, et l’imagerie est donc nécessaire (1). L’échographie de compression est l’examen d’imagerie de choix, mais les veines sous-clavières et brachiocéphaliques proximales sont difficiles à visualiser en raison des structures osseuses sus-jacentes (5). La thrombose est caractérisée par une compressibilité incomplète du segment veineux concerné. L’IRM et le scanner doivent être considérés comme des études complémentaires dans les cas où l’échographie est équivoque ou négative malgré une forte suspicion clinique (5).

Il n’y a pas de preuve pour recommander un dépistage général de la thrombophilie chez les patients présentant une TVP des membres supérieurs (14). Cependant, les patients présentant une TVP inexpliquée de l’extrémité supérieure devraient subir un dépistage du cancer conformément aux recommandations pour les patients présentant une TVP de l’extrémité inférieure (15).

Traitement

L’American College of Chest Physicians a publié en janvier de nouvelles directives concernant le traitement de la TVP de l’extrémité supérieure (16) :

  • Chez les patients présentant une TVP aiguë des membres supérieurs qui implique les veines axillaires ou plus proximales, nous suggérons un traitement anticoagulant seul plutôt qu’une thrombolyse (grade 2C).
  • Chez les patients atteints de TVP de l’extrémité supérieure qui subissent une thrombolyse, nous recommandons la même intensité et la même durée de traitement anticoagulant que chez les patients atteints de TVP de l’extrémité supérieure qui ne subissent pas de thrombolyse (grade 1B).

Les précédentes lignes directrices de l’American College of Chest Physicians de 2012 offraient des précisions supplémentaires (17) :

  • Dans les TVP aiguës des membres supérieurs dans les veines axillaires ou plus proximales, une anticoagulation parentérale (héparine de faible poids moléculaire , fondaparinux ou héparine non fractionnée IV ou sous-cutanée ) est recommandée par rapport à l’absence de traitement aigu (grade 1B). L’HBPM ou le fondaparinux sont suggérés par rapport à l’HNF IV (grade 2C) et à l’HNF sous-cutanée (grade 2B).
  • Pour les patients présentant une TVP des membres supérieurs associée à un cathéter veineux central, il est suggéré de ne pas retirer le cathéter s’il est fonctionnel et s’il y a un besoin continu (Grade 2C). Si le cathéter n’est pas retiré, il est recommandé de poursuivre l’anticoagulation tant que le cathéter est en place chez les patients atteints de cancer (grade 1C) et il est suggéré de faire de même chez les patients sans cancer (grade 2C). Si le cathéter est retiré, il est recommandé de poursuivre l’anticoagulation pendant 3 mois plutôt qu’un traitement plus long chez les patients sans cancer (Grade 1B) et suggéré chez les patients avec cancer (Grade 2C).
  • Si la TVP des membres supérieurs n’est pas associée à un cathéter ou à un cancer, 3 mois d’anticoagulation sont recommandés par rapport à une durée de traitement plus longue (Grade 1B).

Les essais randomisés de la thrombolyse pour la TVP des membres supérieurs font défaut et un syndrome postthrombotique sévère n’est généralement pas observé, de sorte que la thrombolyse n’est généralement pas recommandée (4). Elle peut être envisagée chez certains patients présentant une thrombose aiguë des veines du bras et un gonflement important de la partie supérieure du bras avec des symptômes sévères, et qui présentent un faible risque d’hémorragie (1, 17). Les interventions mécaniques par cathéter (aspiration, fragmentation, thrombectomie, angioplastie par ballonnet ou pose de stent) peuvent être envisagées chez les patients présentant des symptômes persistants et sévères (18).

Le traitement chirurgical implique la décompression de la sortie thoracique veineuse. Il comprend la résection de parties de la clavicule et de la première côte, supprimée par une veinolyse circonférentielle et une scalénectomie (1, 2). Cette intervention doit être réservée aux personnes présentant des manifestations sévères persistantes malgré l’anticoagulation et le traitement thrombolytique (1, 17).

Le Dr Cohen est interniste au Lankenau Medical Center et professeur de médecine clinique à l’université Thomas Jefferson de Philadelphie.

.