Système vestibulaire : Anatomie, physiologie et évaluation clinique

Tests cliniques du système vestibulaire

La détermination d’un dysfonctionnement vestibulaire de caractère périphérique, central ou combiné (mixte) nécessite un examen vestibulométrique opportun pour le diagnostic différentiel. Ceci est nécessaire pour les besoins cliniques des spécialistes ORL dans le traitement des maladies de l’oreille (otite moyenne non purulente et purulente, otospongiose, surdité sensorielle et neurale de différentes genèses, maladie de Ménière, néoplasmes de l’oreille).

Les variétés de dysfonctionnements vestibulaires et acoustiques peuvent être détectées par les médecins d’autres spécialités afin de fournir des soins médicaux optimaux pour les néoplasmes et les traumatismes du crâne (y compris l’os temporal, le cerveau), les maladies cardiovasculaires, neuropsychiques, infectieuses, vibratoires dues au bruit, radio-induites, endocriniennes, toxiques et autres .

Selon les données cliniques , les méthodes d’examen vestibulaire doivent être économiques, informatives et adaptées à l’état du patient et à la tâche de diagnostic et inclure l’étude de l’état fonctionnel des autres nerfs crâniens qui peuvent être nécessaires pour fournir un avis consultatif qualifié. L’examen ORL, ainsi que l’audiométrie vocale et vocale, sont obligatoires pour l’examen vestibulaire.

En cas de trouble unilatéral ou bilatéral asymétrique des fonctions de conduction ou de traitement du son, ou de leur trouble combiné, il est nécessaire de réaliser l’une des procédures suivantes : audiométrie à sons purs, impédancemétrie, émission otoacoustique, enregistrement des potentiels évoqués auditifs à courte latence (tronc cérébral) et à longue latence (cortex). Les résultats de l’état de la fonction auditive permettent de faire certains focus lors de l’examen vestibulaire et de déterminer les orientations pour l’étude ultérieure d’une personne malade.

Des schémas d’enquêtes vestibulaires qui comprennent des enquêtes sur la carte vestibulaire et une certaine séquence de procédures ont été développés . Le schéma de l’examen vestibulaire comprend :

  1. L’étude des plaintes, des antécédents médicaux et des maladies antérieures à l’aide d’une carte ou d’une enquête standardisée.

  2. Investigation des réactions vestibulaires spontanées (fonctions d’équilibre, variétés de nystagmus spontanés, positionnels et presseurs) et leur enregistrement.

  3. Conduite de charges expérimentales vestibulaires (stimulations fonctionnelles) et leur enregistrement.

  4. Analyse et évaluation des résultats des tests vestibulaires, formulation de conclusions sur l’état de la fonction vestibulaire et de recommandations.

Les fiches de tests vestibulaires spéciaux ou les enquêtes comprennent une liste de plaintes générales et spécifiques. La réaction subjective sensorielle – le vertige (la nature de la rotation des objets ou leur flottement ou auto-rotation, la sensation d’échec, etc.) – est expliquée en détail. La direction du vertige (gauche, droite, haut, bas, chaotique) et les troubles posturaux (pendant la marche, dans l’obscurité, en cas de fatigue, pendant le transport de charges) doivent être déterminés ainsi que la présence de troubles autonomes (nausées, vomissements, changements du rythme cardiaque, changements de la couleur de la peau, transpiration). En cas de plaintes concernant des vertiges et des troubles posturaux, l’attention est portée sur la possibilité de détecter des symptômes spontanés objectifs spécifiques – enregistrement des types de nystagmus et contrôle posturographique de ces plaintes. Certains patients prêtent attention au fait qu’ils ont des troubles de la fixation de la vision lors de vertiges. Les performances visuelles sont réduites, et une fatigue apparaît lors de l’utilisation d’un ordinateur personnel ou d’un téléphone portable. Dans l’entre-deux, lorsqu’il n’y a pas de vertige, la fixation de la vision et l’acuité visuelle sont restaurées.

L’histoire de la maladie est recueillie en détail : la séquence de son développement et l’association avec des signes de troubles dans d’autres systèmes et organes (cardiovasculaires, neuropsychiatriques, endocriniens, digestifs et musculo-squelettiques) et des maladies antérieures. L’attention est portée sur la présence de bruit, sa nature, l’acuité et l’asymétrie de l’audition. Il faut également examiner l’asymétrie de la paire de nerfs crâniens V, VII, IX et XII. Les manifestations allergiques ou toxiques sont enregistrées au cours de l’enquête.

Au cours de l’examen vestibulaire clinique, un grand nombre d’essais et de tests ont été accumulés pour le contrôle postural. Certains d’entre eux ont une importance historique et d’autres sont encore utilisés, en particulier, la marche en ligne droite, la marche sur le flanc par des pas à droite et à gauche-pour le diagnostic différentiel des troubles vestibulaires et cérébelleux.

Le test de Romberg (classique et sensibilisé) est la base de la détermination de l’équilibre statique et cinétique dans les types modernes de techniques de test postural (en particulier, la stabilographie-une plate-forme mobile avec traitement du centre de « gravité » et analyse des oscillations de Fourier.). La vitesse de déplacement du centre de gravité dans trois directions (avant et arrière, gauche-droite, haut-bas) est calculée rapidement et précisément par un ordinateur. Les écarts de performance de ces méthodes sont pris en compte lors de l’évaluation du degré de manifestation des perturbations de la fonction d’équilibre. Les tests posturaux sont largement utilisés dans le diagnostic différentiel des troubles de l’équilibre périphériques et centraux, pour le contrôle postural pendant les mesures de rééducation, pour l’équilibre postural avant et après une implantation cochléaire, à des fins d’expertise et de pronostic.

L’étape suivante de l’examen vestibulaire est la détection des nystagmus spontanés, positionnels et presseurs et l’enregistrement de leurs caractéristiques . Dans un premier temps, les nystagmus peuvent être évalués visuellement ainsi qu’à l’aide de lunettes de Frenzel (+10-12 dioptries, qui ont le rétro-éclairage à l’intérieur). Un type de nystagmus spontané est un nystagmus positionnel qui se produit dans l’une des positions de la tête et peut modifier ses paramètres en fonction de son changement. Le nystagmus positionnel est d’origine périphérique ou centrale.

Application de la pression, le test de la fistule est d’une grande importance dans le domaine vestibulaire en cas de suspicion de fistule, de préfistule ou de dyskinésie dans le labyrinthe osseux. En règle générale, sa présence est associée à la destruction de la capsule du labyrinthe osseux dans le processus purulent de l’oreille moyenne et de l’os temporal. Le nystagmus pressif se produit le plus souvent dans le canal semi-circulaire latéral mais peut souvent se produire dans les canaux semi-circulaires antérieur et postérieur. En présence d’une fistule, le nystagmus presseur est dirigé dans la direction de l’épaississement de l’air, et en cas de raréfaction (décompression) – dans la direction opposée. Le phénomène de Tullio se caractérise par des charges acoustiques insuffisantes accompagnées de vertiges et de nystagmus. Le phénomène de Tullio est souvent un obstacle à l’utilisation d’équipements d’amélioration du son et d’appareils auditifs. La présence d’une fistule dans la dynamique de l’observation clinique et de la chirurgie est précisée au TMS.

Les tests de Barany restent les méthodes de stimulation fonctionnelle les plus courantes en pratique clinique pour l’étude des caractéristiques du nystagmus induit. Elles sont dites classiques caloriques et rotatives. L’essence de la réaction du nystagmus induit dans la stimulation calorique selon Barany s’explique par les différents mouvements de l’endolymphe pendant son refroidissement ou son réchauffement du liquide. Dans l’épreuve calorique, le patient penche sa tête en arrière à 60°. A cet endroit, les canaux latéraux et semi-circulaires occupent une position où leurs ampoules sont en haut et l’extrémité lisse en bas .

L’épreuve calorique est généralement bien tolérée. Elle peut être réalisée en cas d’intégrité du tympan, même en état d’inconscience, mais en l’absence d’autres obstacles. Les régimes de température peuvent être modifiés en fonction des tâches des examens et des schémas acceptés dans certaines cliniques.

Le test rotatif de Barany provoque une accélération angulaire. Dans ce test, le sujet, les yeux fermés et la tête inclinée vers l’avant de 30°, tourne selon le programme sur une chaise 10 fois pendant 20 s dans le plan latéral des canaux semi-circulaires. Ces canaux ont une importance particulière dans la vie des gens, car le plus souvent ils effectuent des mouvements dans le plan horizontal.

Pendant l’épreuve de rotation vers la droite, après avoir arrêté la chaise, le mouvement de l’endolymphe dans le canal semi-circulaire gauche sera ampullo-pétal, c’est-à-dire que la réaction du nystagmus post-latéral sera dirigée vers la gauche selon les lois d’Ewald, et pendant l’épreuve de rotation vers la gauche, elle sera dirigée vers la droite. L’inconvénient de la sonde est que chaque labyrinthe ne peut pas être inspecté séparément de manière isolée.

L’épreuve calorique de Fitzgerald-Hallpike estime la fonction de chacun des canaux semi-circulaires latéraux séparément . Avant l’examen, la pathologie de la membrane tympanique est exclue, et la tête est élevée jusqu’à 30° vers l’avant, de sorte que les canaux semi-circulaires latéraux prennent une position strictement verticale, ce qui maximisera la sensibilité des canaux à la stimulation thermique. De l’eau à une température de 30 et 44°C est infusée bilatéralement (après 5-10 minutes) dans le conduit auditif externe pendant 40 s chaque fois. L’électronystagmographie (ENG) enregistre le nystagmus horizontal et vertical, qui se produit pendant la calorification froide vers l’irritation et pendant la calorification chaude, dans la direction opposée. Une différence de plus de 25 % indique une lésion asymétrique.

Lors d’une perfusion d’eau chaude 44°C de même quantité, les molécules de l’endolymphe s’élèvent, provoquant le mouvement ampulo-pétallique de l’endolymphe, ce qui entraîne une réaction de nystagmus calorique vers l’oreille irritée. Le principal avantage de la stimulation calorique est la monauralité, qui permet de sonder chaque labyrinthe séparément. Cet avantage est particulièrement important pour l’otoneurologie. Les inconvénients sont les possibilités limitées en cas de perforation du tympan, de traumatismes et de néoplasmes de l’oreille externe, de l’oreille moyenne et du labyrinthe auriculaire.

L’électronystagmographie (ENG) et la vidéonystagmographie (VNG) enregistrent les variétés de nystagmus spontané et de réaction expérimentale du nystagmus à la stimulation fonctionnelle à l’aide d’instruments spéciaux fabriqués en série, avec une analyse assistée par ordinateur de leurs caractéristiques quantitatives et qualitatives .

L’ENG est la première méthode quantitative et qualitative non invasive d’enregistrement de la différence du potentiel cornéo-rétinien pour l’évaluation des nystagmus spontanés et induits lors de la stimulation calorique froide et chaude, ainsi que lors des tests rotatifs et optocinétiques dans le plan horizontal. L’ENG garantit un enregistrement précis des résultats chez les patients présentant des troubles vestibulaires connus, non seulement pour la médecine clinique mais aussi pour la médecine légale et la médecine d’assurance.

Dans les épreuves caloriques et rotationnelles, la réaction du nystagmus induit en cas de syndrome vestibulaire central est arythmique ou dysrythmique, avec la présence de « champs silencieux », ce qui indique une violation des mécanismes centraux de régulation du nystagmus (voir nystagmus dysrythmique dans la figure 1).

Figure 1.

xmlns:mml= »http://www.w3.org/1998/Math/MathML » xmlns:xlink= »http://www.w3.org/1999/xlink » xmlns:xsi= »http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instanceENG en stimulation calorique : (1) normoréflexie, (2) hyperréflexie, (3) hyporéflexie et (4) dysrythmie (obtenu avec l’autorisation de ).

Dans le même temps, des sensations sensorielles illusoires -vertiges et réactions autonomes- apparaissent, dont le degré de manifestation est pris en compte pour évaluer la réactivité du système vestibulaire. Plus il est excitable, plus les réactions illusoires seront importantes et longues.

L’analyse informatique des réponses du nystagmus induit aux stimulations calorifiques et rotatives peut être effectuée toutes les 10 s depuis le début jusqu’à l’atténuation, comme aussi la durée des réponses induites et sensorielles peut être déterminée et leurs changements suivis dans la dynamique du processus et le contrôle du traitement.

Nous tenons à souligner que les stimulations caloriques et rotatives sont basées sur l’étude des fonctions du canal semi-circulaire horizontal. On considère qu’il s’agit seulement d’une estimation de 20% des fonctions du système vestibulaire. Cependant, la capacité à saisir les fonctions du canal semi-circulaire horizontal est cliniquement importante pour l’otologie et la labyrinthologie .

Les variantes suivantes de l’état de la réaction du nystagmus induit aux charges fonctionnelles sont distinguées par ENG:

  1. Normoreflexie.

  2. Hyperréflexie, caractérisée par une augmentation des paramètres qualitatifs et quantitatifs de la réaction nystagmique induite d’un côté ou de deux côtés. Elle indique un état d’excitation unilatéral asymétrique ou bilatéral symétrique de la fonction vestibulaire ; l’état d’excitation symétrique de la fonction vestibulaire est souvent enregistré lors de cinétoses congénitales et acquises.

  3. L’hyporéflexie, qui se caractérise par une diminution des paramètres qualitatifs et quantitatifs de la réaction du nystagmus induit d’un côté ou de deux côtés. Elle indique un état asymétrique unidirectionnel ou symétrique bidirectionnel de diminution de la sensibilité de la fonction vestibulaire. L’état symétrique de diminution de la sensibilité en l’absence de perturbations des fonctions d’équilibre se rencontre chez les personnes entraînées de certaines professions (pilotes, athlètes).

  4. La réflexe est l’absence totale de réaction nystagmique expérimentale d’un côté ou des deux côtés. Il est confirmé par deux stimuli – calorique et rotatoire.

  5. Les réactions vestibulaires dissociées sont marquées par une dysrythmie du nystagmus expérimental avec une dysharmonie de toutes les réactions constitutives (vestibulo-sensorielle, vestibulo-végétative et vestibulo-somatique). Cet état est observé dans les troubles centraux de la fonction vestibulaire.

En plus de l’évaluation de l’état de la fonction vestibulaire, on déterminera le type de lésion, le degré de sa manifestation et le stade de développement.

Il existe trois types de dysfonctionnement vestibulaire : (1) périphérique, (2) centrale et (3) mixte.

Il existe trois stades de manifestation de la dysfonction vestibulaire et trois stades de développement-compensation, sous-compensation et décompensation.

L’ENG présente certaines limites. Il est important de souligner que le test ENG enregistre la fonction des canaux semi-circulaires latéraux et ne saisit pas d’informations sur les canaux semi-circulaires antérieurs et postérieurs et les sacs sphériques et elliptiques. Le test ENG n’est pas sensible aux nystagmus rotatifs, verticaux et autres types de nystagmus spontanés et provoqués.

Ces examens sont désormais possibles grâce à la vidéonystagmographie (VNG). La VNG est la deuxième méthode non invasive qui est de plus en plus utilisée en pratique clinique. Le VNG, qui repose sur le principe de la télémétrie vidéo des mouvements du globe oculaire, réalise une photo vidéo des nystagmus spontanés ou positionnels dans différentes directions (verticale, horizontale, diagonale). Elle capte rapidement et précisément les mouvements oculaires horizontaux et verticaux, sans artefacts (clignements des yeux ou bruits électriques lors de l’enregistrement). Le VNG est réalisé avec les yeux grands ouverts. Les mouvements oculaires sont enregistrés avec une caméra enregistreuse utilisant un masque monoculaire et binoculaire. La résolution de la méthode est limitée par la vitesse de prise de vue de la caméra enregistreuse (la plus courante actuellement est la capacité du caméscope de 100 images par seconde).

Le traitement informatique de la vidéo des mouvements de la pupille et des réflexes lumineux sur la cornée sont effectués, et une image bidimensionnelle des mouvements oculaires est obtenue. Le VNG enregistre la stimulation calorique bithermique de Fitzgerald-Hallpike avec une image graphique et une analyse informatique numérique de ses indices les uns par rapport aux autres, ce qui est important pour déterminer clairement les asymétries en otoneurologie (figure 2).

Figure 2.

xmlns:mml= »http://www.w3.org/1998/Math/MathML » xmlns:xlink= »http://www.w3.org/1999/xlink » xmlns:xsi= »http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance(A) Matériel de vidéonystagmographie. (B) Examen d’un patient avec un vidéonystagmographe (issu de nos propres archives).

Le test du potentiel myogénique évoqué vestibulaire (PMV) a été étudié au cours des dernières décennies. Pour réaliser ce test, un son intense est utilisé pour stimuler l’un des organes otolithiques récepteurs, le sac sphérique. Ce stimulus suscite une réponse électrophysiologique par la branche inférieure du nerf vestibulaire.

La réaction vestibulospinale avec relaxation du muscle sternocléidomastoïdien (SCM) ipsilatéral est mesurée en modifiant son activité. Elle est enregistrée par électromyographie (EMG). Le muscle SCM est utilisé car la réponse de ce muscle est considérée comme fiable en raison de la disponibilité de la technologie EMG avec des électrodes à la surface de la peau. Dans un premier temps, la VEMP est enregistrée avec une contraction musculaire de fond, puis avec une stimulation par clic acoustique de 90-100 dB pendant 30 s à partir de l’oreille à laquelle le stimulus acoustique est appliqué. Le test VEMP est considéré comme prometteur pour l’évaluation du labyrinthe en normalité et en pathologie .

Récemment, les méthodes d’examen avec l’utilisation de bobines magnétiques et d’ophtalmoscopes à laser à balayage ont pris une importance croissante. L’objectif principal de ces méthodes est le diagnostic différentiel des troubles vestibulaires et oculomoteurs périphériques et centraux.

Chez les patients présentant une pathologie aiguë des oreilles externes, moyennes et internes de nature inflammatoire et d’autre genèse, des charges fonctionnelles à la vestibulométrie sont réalisées avec la mise en œuvre d’une stimulation rotatoire. La stimulation calorique est limitée. En cas d’otite moyenne chronique purulente, compliquée de cholestéatome, de poches de rétraction et d’autres pathologies, des tests de fistule (presseur) et une stimulation rotationnelle avec nomination obligatoire d’un MSCT avec contraste sont nécessaires.

Dans les surdités de perception bilatérales ou asymétriques de différentes genèses, l’examen vestibulométrique est réalisé à l’aide de stimulations caloriques et rotationnelles, avec consultation de psycho-neurologues, hématologues, vertébrologues, endocrinologues et toxicologues.

L’examen otoneurologique comprend nécessairement les études qui permettent de détecter les modifications structurelles de l’état des systèmes auditif et vestibulaire dans le labyrinthe de l’oreille, l’os temporal, la colonne cervicale, le crâne et le cerveau. Elles sont réalisées à l’aide de la tomographie multispirale (MSCT) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec contraste.

Les données sur l’état fonctionnel des systèmes sensoriels sont nécessaires aux médecins cliniciens pour obtenir des informations élargies sur les maladies avec prise en compte des facteurs morphologiques, étiologiques et pathogénétiques pour le diagnostic nosologique.

Pour tirer des conclusions, la classification la plus utilisée des syndromes vestibulaires est utilisée selon le schéma syndromotopique :

On distingue par ce schéma les syndromes périphériques et centraux. Le syndrome périphérique comprend les labyrinthes et les radiculaires. Les syndromes centraux sont divisés en subtentoriels et supratentoriels. Les syndromes sous-tentoriels sont subdivisés en sous-nucléaires, nucléaires et super-nucléaires. Les syndromes supratentoriels comprennent les syndromes diencéphalique-hypothalamique, sous-cortical et cortical. On identifie souvent des syndromes vestibulaires combinés.

Cette classification n’est pas universelle. Cependant, dans la création d’une universelle, comme le soulignent les chercheurs , l’obstacle est  » l’ubiquité  » de la représentation vestibulaire dans le SNC. De plus, la sensibilité subtile aux divers changements de l’environnement interne et externe et la globalité du complexe de symptômes vestibulaires avec des symptômes similaires, appelés  » triade vestibulaire « , compliquent l’élaboration du principe de classifications des troubles vestibulaires selon le principe nosologique.

En raison de la proximité anatomique, physiologique et fonctionnelle des structures réceptrices des systèmes auditif et vestibulaire, compte tenu de la spécificité de leurs troubles dans le labyrinthe de l’oreille, il est rationnel d’isoler le syndrome cochléovestibulaire périphérique. Les modifications spécifiques des départements centraux des systèmes vestibulaire et auditif sont les bases de la formation du syndrome audio-vestibulaire central et de leur combinaison pour le syndrome audio-vestibulaire mixte.