Surdiagnostic de l’hypothyroïdie chez les femmes enceintes

Mesurer la TSH uniquement pendant la grossesse, lorsque les hormones thyroïdiennes sont les plus volatiles, est la principale cause de surdiagnostic

Écrit par Kimberly B. Bjugstad PhD
Révisé par Jessica Rodriguez CNP

Avec Lois Donovan MD et Maria Brito MD

L’hypothyroïdie pendant la grossesse s’accompagne d’un risque substantiel pour la mère et l’enfant, ce qui pourrait être la raison pour laquelle les professionnels de la santé mesurent volontiers la fonction thyroïdienne chez les femmes enceintes. Une étude récente menée par Jennifer Yamamoto MD à l’Institut de recherche de l’Hôpital des enfants de l’Alberta au Canada et ses collègues indique que l’empressement à mesurer la fonction thyroïdienne pourrait conduire à un surdiagnostic et à un traitement excessif des femmes pendant et après la grossesse.

Limites de référence de la TSH

L’article de Yamamoto et al. a examiné la gestion actuelle des tests thyroïdiens, en utilisant les niveaux de TSH, et le traitement pendant la grossesse chez les femmes canadiennes sans aucun diagnostic préalable de maladie thyroïdienne. Les tests de TSH et les lignes directrices de référence pour le diagnostic sont compliqués dans le meilleur des cas. Pendant la grossesse, les lignes directrices de référence pour la TSH sont moins simples.

La TSH, ou hormone stimulant la thyroïde, est un messager chimique qui fait partie d’une boucle de rétroaction négative régulant la libération des hormones thyroïdiennes (TH) par la glande thyroïde. Lorsque le taux de TSH est élevé, le taux de THs est faible, ce qui indique un état hypothyroïdien.

Qu’est-ce donc qu’un taux de TSH élevé ? Les niveaux de TSH peuvent varier en fonction de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique, du régime alimentaire et du poids. La limite inférieure de la TSH, généralement définie par le 2,5ème percentile inférieur dans une population adulte en bonne santé est relativement similaire dans tous les groupes de personnes à ~0,4 mIU/L. Selon la National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES-III), la limite supérieure des niveaux de TSH identifiée par le percentile 97,5 révèle plusieurs différences entre les populations. Par exemple, le percentile supérieur des valeurs de TSH pour différentes femmes ethniques aux États-Unis a été rapporté comme:

  • Femmes afro-américaines : 3,69 mIU/L
  • Femmes américaines caucasiennes : 6.77 mIU/L
  • Femmes américaines hispaniques : 6,31 mIU/L

L’enquête a également révélé que les personnes de moins de 40 ans, quelle que soit leur origine ethnique, ont généralement une limite supérieure de TSH comprise entre 3,6 et 3,8 mIU/L. Les niveaux de TSH augmentent également avec l’âge, de sorte que la variation entre les femmes d’origine ethnique mentionnée ci-dessus pourrait être influencée par la large fourchette d’âge (12-80 ans et plus) de l’échantillon interrogé. Les données n’ont pas été analysées plus en détail en fonction de l’âge, du sexe et de l’ethnie.

Définir la fourchette de TSH euthyroïdienne est encore plus compliqué pendant la grossesse. Au cours du premier trimestre, il est courant de voir les niveaux de TSH diminuer en raison de l’augmentation de la gonadotrophine chorionique placentaire et de la production d’hormones thyroïdiennes. Plusieurs directives ont été proposées aux femmes enceintes, mais là encore, les taux de TSH varient selon les ethnies. Le tableau 1 énumère les limites supérieures de TSH pour les femmes enceintes par trimestre, telles que recommandées ou déterminées par plusieurs groupes.

Les limites supérieures de TSH (mIU/L) pour les femmes enceintes de différents pays.

L’American Thyroid Association (ATA) reconnaît les limites de la définition d’un point de coupure précis pour l’hypothyroïdie chez les femmes enceintes. En l’absence d’une plage de référence disponible définie par population et par trimestre et représentative de la patiente en termes d’âge et d’ethnicité, l’ATA suggère ce qui suit :

« Si des plages de référence de TSH internes ou transférables spécifiques à la grossesse ne sont pas disponibles, une limite de référence supérieure de ~4,0 mIU/L peut être utilisée. Pour la plupart des dosages, cette limite représente une réduction de la limite de référence supérieure de la TSH non gravide de ~0,5 mIU/L. »

Dépistage de la TSH dans une cohorte canadienne

L’article rétrospectif de Yamamoto et al. s’est intéressé aux femmes qui ont accouché dans la province de l’Alberta, très diversifiée sur le plan ethnique, entre octobre 2014 et septembre 2017. Les données ont été recueillies sur plus de 188 000 femmes sans aucune maladie thyroïdienne antérieure. 59,2 % des femmes ont subi au moins une mesure de TSH pendant leur grossesse, souvent au cours de la 5e ou 6e semaine de gestation. Les femmes les plus susceptibles d’être testées étaient :

  • 35 ans et plus
  • pour la première fois (nullipares)
  • urbaines
  • celles qui ont développé une hypertension gestationnelle ou qui avaient d’autres troubles médicaux

Traitement hormonal dans les niveaux de TSH les plus bas et les plus élevés

Parmi les femmes qui ont été testées, seulement 4.5% ont été placées sous traitement hormonal thyroïdien. La lévothyroxine a été prescrite à 99,6 % d’entre elles. La dose médiane était de 50 ug/jour (IQR 25-50 ug/jour) et de nombreuses femmes ont commencé le traitement au cours de la 7e semaine de gestation.

Parmi les femmes dont le test se situait dans la plage normale de TSH (<= 4,0 mIU/L), 2,2% ont été placées sous hormonothérapie. Un tiers a continué le traitement après l’accouchement et 25 % des femmes continuant le traitement pendant au moins un an après l’accouchement.

Substantiellement moins de femmes qui ont été identifiées comme ayant une hypothyroïdie manifeste (TSH >= 10,0 mIU/L) ont été placées sous hormonothérapie. Dans l’article, les auteurs ont commenté ce phénomène inhabituel,

« Ces données ne permettent pas de comprendre pourquoi certaines femmes présentant une TSH de 10 mIU/L ou plus n’ont pas reçu de traitement par hormone thyroïdienne. Cela peut s’être produit en partie parce que la TSH est tombée en dessous de 4,01 mIU/L chez plus de 60 % de celles dont la mesure de la TSH a été répétée. »

Malgré le faible nombre de femmes médicamentées pour une hypothyroïdie manifeste, 70 % sont restées sous lévothyroxine après l’accouchement et plus de la moitié étaient encore sous traitement pour hypothyroïdie un an plus tard.

Dépistage et traitement de l’hypothyroïdie subclinique chez les femmes enceintes

Sur les 4417 femmes (~ 4% de la cohorte testée) ayant un niveau initial de TSH dans la fourchette 4,01-9,99 mIU/L, seulement 55,5% ont initié un traitement hormonal. Parmi celles sous traitement, 47,9% ont maintenu leur traitement après l’accouchement et un tiers l’a poursuivi pendant au moins un an après l’accouchement.

Environ un quart des femmes dans la fourchette d’hypothyroïdie subclinique n’ont pas été traitées jusqu’à ce qu’un deuxième test de TSH soit effectué généralement cinq semaines plus tard. Chez la majorité de ces femmes non traitées (68%), le taux de TSH est tombé en dessous de 4,01 mUI/L, dans la fourchette normale. Malgré tout, 14,4 % d’entre elles ont été placées sous traitement à la lévothyroxine après le deuxième test.

Chez 30 % des femmes, les niveaux de TSH sont restés dans la fourchette de l’hypothyroïdie subclinique et la plupart (~70 %) ont été mises sous traitement hormonal.

Un petit pourcentage de femmes (2,4 %) présentait des niveaux de TSH élevés, à 10,00 mIU/L ou plus, lors du deuxième test. Là encore, seul un petit pourcentage (~30%) a été placé sous traitement hormonal.

Surdiagnostic et surmédication

Les chercheurs suggèrent que le schéma actuel consistant à mesurer en début de grossesse, lorsque les TSH sont les plus volatiles, et à baser les décisions sur une seule mesure de TSH sont la principale cause de surdiagnostic et de médication des femmes pour hypothyroïdie pendant la grossesse. L’auteur correspondant de l’article, Lois Donovan MD, professeur clinique à la Cumming School Medicine de l’Université de Calgary et directeur médical de Diabetes in Pregnancy, Calgary, Canada, propose ce qui suit aux professionnels de la santé :

« La pratique du dépistage de la TSH pendant la grossesse, chez les femmes sans maladie thyroïdienne, peut contribuer à un traitement inutile des femmes pendant la grossesse, le post-partum et pour les années à venir. Si une femme enceinte sans maladie thyroïdienne présente une élévation mineure de la TSH en début de grossesse, nous recommandons une nouvelle TSH car cela se normalise fréquemment. »

Nous nous sommes tournés vers Maria Brito MD, codirectrice du Thyroid Center at Mount Sinai at Union Square et professeur adjoint de médecine à la Icahn School of Medicine at Mount Sinai à New York, pour savoir si elle partage la conclusion selon laquelle les femmes sont surdiagnostiquées ou surmédicamentées pendant la grossesse.

Le Dr Brito a répondu :  » Oui, en particulier chez les femmes dont le taux de TSH se situe dans la fourchette haute de la norme (c’est-à-dire >2,6-4,5mIU/L). Les praticiens de la santé devraient discuter avec leurs patients dont le taux est élevé dans la norme qu’il n’y a pas de preuve solide que les médicaments pour la thyroïde sont particulièrement bénéfiques à l’heure actuelle. Il est discutable qu’il puisse contribuer à optimiser les chances de réussite de la grossesse, mais il y a également peu de risques de dommages. Donc, souvent, cela devient un cas d’être sûr plutôt que désolé. »

Endocrine Web a également posé des questions sur les 31% de femmes qui ont continué le traitement thyroïdien après la grossesse. Le Dr Brito a répondu : « Il y a une différence entre découvrir un trouble pendant la grossesse et développer un trouble à la suite de la grossesse. Les médicaments thyroïdiens ne devraient pas être perpétués après l’accouchement chez les patientes sans hypothyroïdie franche. »

En accord avec le commentaire du Dr Donovan concernant les traitements inutiles après l’accouchement, le Dr Brito a ajouté : « La TSH devrait être mesurée à nouveau environ 6 semaines après l’accouchement pour déterminer si l’hypothyroïdie persiste. Si les niveaux de TSH continuent d’être élevés, alors les médicaments peuvent être poursuivis. »

Le Dr Brito nous laisse avec trois points de discussion que les professionnels de santé peuvent utiliser si les tests révèlent un niveau de TSH élevé et normal chez leurs patientes enceintes :

1. On peut soutenir que les médicaments pour la thyroïde peuvent optimiser la réussite de la grossesse, étant donné qu’il n’y a pas de preuves solides à l’appui, mais il y a également peu de preuves de leur nocivité. Encore une fois, il vaut peut-être mieux prévenir que guérir.

2. Le médicament sera probablement interrompu après l’accouchement puisque l’hypothyroïdie subclinique peut résulter de la seule grossesse.

3. Le test des niveaux de TSH plusieurs semaines après l’accouchement permettra d’identifier les femmes qui doivent recommencer ou continuer à prendre des médicaments pour la thyroïde

Les auteurs ne signalent aucun conflit financier concurrent en ce qui concerne leur participation à la discussion de cette étude.

Sources

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