Sobrediagnóstico do Hipotiroidismo em Mulheres Grávidas

Medir TSH apenas durante a gravidez quando as hormonas da tiróide estão mais voláteis é a principal causa do sobrediagnóstico

Escrito por Kimberly B. Bjugstad PhD
Reviewed by Jessica Rodriguez CNP

Com Lois Donovan MD e Maria Brito MD

Hipotiroidismo durante a gravidez vem com um risco substancial para a mãe e o filho, o que pode ser a razão pela qual os profissionais de saúde medem prontamente a função tiroideia em mulheres grávidas. Um estudo recente realizado por Jennifer Yamamoto MD no Alberta Children’s Hospital Research Institute no Canadá e colegas indicam que a ânsia de medir a função tiroideia pode estar a levar ao sobrediagnóstico e tratamento de mulheres durante e após a gravidez.

limites de referência daTSH

O artigo de Yamamoto et al. analisou a actual gestão dos testes à tiróide, utilizando níveis de TSH, e o tratamento durante a gravidez em mulheres canadianas sem qualquer diagnóstico prévio de doença da tiróide. Os testes de TSH e as orientações de referência para o diagnóstico são complicados na melhor das hipóteses. Durante a gravidez, as directivas de referência TSH são menos simples.

TSH, ou hormona estimulante da tiróide, é um mensageiro químico que faz parte de um ciclo de feedback negativo que regula a libertação de hormonas da tiróide (THs) a partir da glândula tiróide. Quando os níveis de TSH são elevados, os níveis de THs são baixos, indicando um estado hipotiroidal.

O que é então um nível elevado de TSH? Os níveis de TSH podem variar consoante a idade, sexo, etnia, dieta, e peso. O limite inferior de TSH, geralmente definido pelo percentil inferior 2,5 numa população adulta saudável é relativamente semelhante entre grupos de pessoas a ~0,4 mIU/L. De acordo com o National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES-III), o limite superior dos níveis de TSH identificados pelo percentil 97,5 revela várias diferenças populacionais. Por exemplo, o percentil superior em valores de TSH para diferentes mulheres étnicas nos Estados Unidos foram relatados como:

  • African American women: 3,69 mIU/L
  • Caucasian American women: 6.77 mIU/L
  • Mulheres americanas hispânicas: 6,31 mIU/L

O inquérito também descobriu que indivíduos com menos de 40 anos, independentemente da origem étnica, têm tipicamente um limite TSH superior entre 3,6-3,8 mIU/L. À medida que a idade aumenta, os níveis de TSH também aumentam, pelo que a variação entre as mulheres étnicas acima listadas poderia ser influenciada pela ampla faixa etária (12-80+ anos) da amostra inquirida. Os dados não foram analisados por sexo por etnia.

Definir a gama de TSH eutídica é ainda mais complicado na gravidez. Durante o primeiro trimestre é comum ver os níveis de TSH diminuir em resultado do aumento da produção de gonadotropina coriónica placentária e de hormonas da tiróide. Foram oferecidas várias directrizes para mulheres grávidas, mas mais uma vez os níveis de TSH são variáveis entre etnias. O Quadro 1 lista os limites superiores de TSH para mulheres grávidas por trimestre, conforme recomendado ou determinado por vários grupos.

Limites superiores de TSH (mIU/L) para mulheres grávidas de diferentes países.

A American Thyroid Association (ATA) reconhece as limitações de definir um ponto de corte preciso para o hipotiroidismo em mulheres grávidas. Sem uma população disponível e uma gama de referência trimestral definida que seja representativa da paciente em idade e etnia, a ATA sugere o seguinte:

“Se não estiverem disponíveis gamas de referência TSH internas ou transferíveis específicas da gravidez, pode ser utilizado um limite de referência superior de ~4,0 mIU/L. Para a maioria dos ensaios, este limite representa uma redução no limite superior de referência TSH não grávida de ~0,5 mIU/L.”

Testes TSH numa coorte canadiana

O artigo retrospectivo de Yamamoto et al. analisou as mulheres que deram à luz na província etnicamente diversa de Alberta entre Outubro de 2014 e Setembro de 2017. Foram recolhidos dados sobre mais de 188.000 mulheres sem qualquer doença da tiróide anterior. 59,2% das mulheres tiveram pelo menos uma medida TSH durante a sua gravidez, frequentemente durante a 5ª ou 6ª semana gestacional. As mulheres com maior probabilidade de serem testadas foram:

  • 35 anos e mais velhos
  • mães de primeira vez (nulliparous)
  • urbanites
  • aquelas que desenvolveram hipertensão gestacional ou tiveram outras perturbações médicas

terapia hormonal nos níveis mais baixos e mais altos de TSH

Das mulheres que foram testadas, apenas 4.5% foram colocadas em terapia com hormonas da tiróide. A levothyroxina foi prescrita a 99,6% destes doentes. A dose média foi de 50 ug/dia (IQR 25-50 ug/dia) e muitas mulheres começaram o tratamento durante a 7ª semana gestacional.

Entre as mulheres que testaram na gama TSH normal (<= 4,0 mIU/L), 2,2% foram colocadas em terapia hormonal. Um terceiro tratamento continuado pós-parto e 25% das mulheres que continuaram a terapia durante pelo menos um ano após o parto.

p>Substancialmente menos mulheres que foram identificadas como tendo hipotiroidismo evidente (TSH >= 10,0 mIU/L) foram colocadas em terapia hormonal. No artigo, os autores comentaram este fenómeno invulgar,

“Não é claro a partir destes dados porque é que algumas mulheres com TSH de 10 mIU/L ou superior não receberam tratamento com hormona tiroidiana. Isto pode ter ocorrido em parte porque a TSH caiu abaixo de 4,01 mIU/L em mais de 60% das mulheres com TSH repetida”

Apesar do pequeno número de mulheres medicadas para o hipotiroidismo manifesto, 70% permaneceram em levotiroxina pós-parto e mais de metade ainda estavam em tratamento para o hipotiroidismo um ano depois.

Testar e tratar o hipotiroidismo subclínico em mulheres grávidas

Das 4417 mulheres (~ 4% da coorte testada) com um nível inicial de TSH nos 4,01-9,99 mIU/L, apenas 55,5% iniciaram a terapia hormonal. Dos que estavam em tratamento, 47,9% mantiveram o seu tratamento pós-parto e um terceiro continuou durante pelo menos um ano após o parto.

Sobre um quarto das mulheres na gama subclínica do hipotiroidismo ficou sem tratamento até que um segundo teste TSH fosse realizado geralmente cinco semanas mais tarde. Na maioria destas mulheres não tratadas (68%), os níveis de TSH desceram abaixo dos 4,01 mIU/L, para a gama normal. Ainda assim, 14,4% delas foram colocadas em tratamento com levothyroxina após o segundo teste.

Em 30% das mulheres os níveis de TSH permaneceram na gama subclínica do hipotiroidismo e a maioria (~70%) foi iniciada em tratamentos hormonais.

Uma pequena percentagem de mulheres (2,4%) tinha elevado os níveis de TSH a 10,00 mIU/L ou acima do segundo teste. Mais uma vez, apenas uma pequena percentagem (~30%) foi colocada em terapia hormonal.

Overdiagnóstico e sobremedicação

Os investigadores sugerem o padrão actual de medição durante a gravidez inicial quando a TSH está no seu ponto mais volátil e as decisões baseadas numa única medida de TSH são a principal causa de sobre-diagnóstico e de medicar as mulheres para o hipotiroidismo durante a gravidez. A autora correspondente do artigo, Lois Donovan MD, professora clínica na Cumming School Medicine, Universidade de Calgary e directora médica de Diabetes na Gravidez, Calgary, Canadá, oferece o seguinte aos profissionais de saúde:

“A prática do rastreio TSH na gravidez, entre mulheres sem doença da tiróide, pode estar a contribuir para o tratamento desnecessário de mulheres durante a gravidez, pós-parto e durante os próximos anos. Se se verificar que uma mulher grávida sem doença da tiróide tem uma pequena elevação de TSH no início da gravidez, recomendamos uma repetição da TSH, uma vez que esta normaliza frequentemente.”

Vamo-nos dirigir a Maria Brito MD, co-directora do Centro da Tiróide no Monte Sinai em Union Square e professora assistente de medicina na Escola de Medicina Icahn no Monte Sinai em Nova Iorque, para ver se ela concorda com a conclusão de que as mulheres estão a ser diagnosticadas ou medicadas em excesso durante a gravidez.

Dr. Brito disse: “Sim, especialmente em mulheres com níveis de TSH na gama de alta-normalidade (isto é >2,6-4,5mIU/L). Os profissionais de saúde devem discutir com os seus pacientes com níveis de TSH elevados que não há fortes indícios de que a medicação para a tiróide seja particularmente benéfica neste momento. É questionável que possa ajudar a optimizar as hipóteses de uma gravidez bem sucedida, mas também há pouco risco de danos. Por isso, torna-se frequentemente um caso de segurança em vez de arrependimento”

Endocrine Web também perguntou sobre os 31% de mulheres que continuaram o tratamento da tiróide após a gravidez. O Dr. Brito disse: “Há uma diferença entre encontrar uma desordem durante a gravidez e desenvolver uma desordem como resultado da gravidez. Os medicamentos para a tiróide não devem ser perpetuados após o parto em doentes sem hipotiroidismo franco”

Em concordância com o comentário do Dr. Donovan sobre o tratamento desnecessário pós-parto, o Dr. Brito acrescentou, “A TSH deve ser medida novamente cerca de 6 semanas após a entrega para determinar se o hipotiroidismo persiste. Se os níveis de TSH continuarem a ser elevados, então os medicamentos podem ser continuados”

Dr. Brito deixa-nos com três pontos de discussão que os profissionais de saúde podem utilizar se os testes revelarem um nível de TSH elevado nas suas pacientes grávidas:

1. É discutível que a medicação para a tiróide pode optimizar uma gravidez bem sucedida, tendo em conta que há uma falta de provas fortes que sustentem isto, no entanto, também há poucas provas de danos. Mais uma vez, pode ser melhor prevenir do que remediar.

2. A medicação será provavelmente descontinuada após o parto, uma vez que o hipotiroidismo subclínico pode resultar apenas da gravidez.

3. O teste dos níveis de TSH várias semanas pós-parto identificará as mulheres que precisam de reiniciar ou continuar a tomar medicação para a tiróide

Os autores não relatam conflitos financeiros concorrentes no que diz respeito ao seu envolvimento na discussão deste estudo.

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