Síndrome de Cauda Equina

Contribuição Especial – Laura Finucane, Sue Greenhalgh, Chris Mercer,

p> Editor Original – Laurie Fiegle e Tabitha Korona p>Top Contribuintes – Laura Finucane, Tabitha Korona, Scott Buxton, Laura Ritchie e Thibaut Seys

Definição

Cauda Equina

Síndrome de Cauda Equina (CES) é uma condição neurológica rara mas grave que afecta o feixe de raízes nervosas na extremidade inferior da medula espinal. A EC proporciona inervação dos membros inferiores, e esfíncteres,controla a função da bexiga e do intestino distal e a sensação da pele à volta da passagem inferior e posterior.

CES ocorre quando os nervos abaixo da medula espinhal são comprimidos causando comprometimento da bexiga e do intestino. A causa mais comum de CES é um prolapso de um disco lombar, mas outras condições como a compressão metastática da medula espinal também podem causar CES.

Não há uma definição acordada de CES mas a British Association of Spinal Surgeons (BASS) apresenta uma definição que é útil na prática clínica;

‘Um paciente que apresente dores agudas nas costas e/ou nas pernas…… com uma sugestão de perturbação da sua função vesical ou intestinal e/ou perturbação sensorial na sela deve ser suspeito de ter um CES. A maioria destes pacientes não terá compressão crítica da cauda equina. Contudo, na ausência de sintomas e sinais previsíveis de confiança, deverá haver um limiar baixo para investigação com um “scan de emergência”.

Classificação

4 grupos de pacientes foram classificados de acordo com a sua apresentação :

p>CESS- Suspeito

Patientes que não têm sintomas CES, mas que podem continuar a desenvolver CES. É importante que os pacientes compreendam a gravidade da condição e a importância do período de tempo para a procura de cuidados médicos urgentes. Recomenda-se a utilização de *informações do paciente ao estilo de cartão de crédito ou de um folheto explicando o que procurar e o que fazer no caso de desenvolverem sintomas.

CESI- Incompleto

Pacientes que apresentam dificuldades urinárias de origem neurogénica, incluindo perda de desejo de vazio, mau fluxo, necessidade de esforço para esvaziar a bexiga, e perda de sensação urinária. Estes doentes poderiam desenvolver CESR e são uma emergência médica e deveriam ter um parecer cirúrgico urgente.

CSER -Retenção

Pacientes que apresentam uma retenção urinária indolor e incontinência de transbordo; a bexiga já não está sob controlo executivo. É necessário um parecer cirúrgico urgente

CESC-Complete

Patientes que têm perda objectiva da função cauda equina, ausência de sensação perineal, ânus solto e bexiga e intestino paralisados.

Anatomia clinicamente relevante

Linha colorida

A medula espinal termina em torno de L1, consequentemente, as raízes nervosas caudais abaixo da primeira raiz lombar, formam a cauda equina. As raízes descem num ângulo quase vertical para atingir os seus foramina correspondentes, reunidos em torno do filum terminale dentro da theca espinhal. Diz-se que a porção proximal da cauda equina é hipovascular, portanto mais vulnerável se comprimida. As raízes da cauda equina têm tanto uma raiz dorsal como ventral. A raiz ventral fornece fibras motoras para a via eferente, juntamente com fibras simpáticas. A raiz dorsal é composta de fibras aferentes para a transmissão da sensação. As funções desses nervos são:

  • Fibras sensoriais e motoras para os membros inferiores.
  • Inervação sensorial para a zona da sela.
  • Controlo voluntário dos esfíncteres anal e urinário externos.

Efeitos das características anatómicas relativas à sensação da sela, bexiga, intestino e função sexual são discutidos abaixo;

Os três primeiros nervos sacrais, S1,2 e 3, fornecem multifidus e ramos cutâneos laterais à pele e fascia sobre o sacro e parte da região glútea. Os 4º e 5º nervos sacrais, S4 e 5, juntamente com o ramo primário posterior do nervo coccígeo fornecem a pele e a fáscia em torno do cóccix. Os nervos esplénicos pélvicos às vísceras pélvicas compostas de fibras parassimpáticas, viajam nos rami ventrais de S2,3 e 4. Deixam então estes nervos ao saírem do foramina sacral anterior e passam para o tecido pré-sacral. Alguns passam para as vísceras pélvicas juntamente com o fornecimento simpático pélvico e fornecem os órgãos urogenitais e o aspecto distal do intestino grosso. Outros passam imediatamente para o tecido retroperitoneal e para a mesentry do cólon sigmóide e descendente. O nervo pudendo fornece o períneo e surge de S2,3 e 4 com os seus ramos terminais incluindo o nervo dorsal do pénis ou clítoris.

Epidemiologia

Síndrome de Cauda equina resulta da compressão da medula espinal e dos nervos/raizes nervosas decorrentes dos níveis de L1-L5.

  • A causa mais comum de compressão em 45% do CES é uma hérnia de disco intervertebral lombar.
  • Outras causas incluem abscesso epidural, hematoma epidural espinal, disquite, tumor (quer metastásico ou um cancro primário do SNC), trauma (particularmente quando há retropulsão de fragmentos de fractura óssea), estenose espinal e obstrução da aorta.
  • Existem casos raros relatados em que o CES foi associado à manipulação quiroprática, colocação de dispositivos interespinhosos, e trombose da veia cava inferior.

Apresentação clínica

5 características do CES são consistentemente descritas na literatura e devem formar a base de questões relacionadas com o diagnóstico;

  1. Ciática neurogénica bilateral – Dor associada ao dorso e/ou sintomas unilaterais/bilaterais da perna talvez presentes.
  2. Redução da sensação perineal – A perda de sensibilidade na região do períneo e da sela é o sintoma mais frequentemente relatado.
  3. Alteração da função da bexiga levando a uma retenção indolor – A disfunção da bexiga é o sintoma mais frequentemente relatado e pode variar desde o aumento da frequência, dificuldade na micção, alteração no fluxo, incontinência e retenção.
  4. Perda do tom anal – perda ou redução do tom anal pode ser evidente se um paciente relatar disfunção intestinal. A disfunção intestinal pode incluir incontinência, incapacidade de controlar os movimentos, incapacidade de sentir quando o intestino está cheio e, consequentemente, transbordamento.
  5. Perda da função sexual – A disfunção sexual não é amplamente mencionada na literatura mas é um aspecto importante que deve ser discutido com os pacientes.

Exame

Exame subjetivo

A dificuldade em diagnosticar precocemente condições espinais graves e os resultados catastróficos do diagnóstico tardio são amplamente documentados . A história subjectiva é o aspecto mais importante do exame no início do processo da doença, uma vez que os sintomas subtis e vagos relacionados com a Síndrome de Cauda Equina precoce precisam de ser identificados utilizando métodos claros de comunicação. As boas capacidades de comunicação permitem-nos ganhar uma compreensão do mundo do doente, conseguindo uma compreensão do que os doentes percebem que lhes está a acontecer . Os itens importantes a examinar dentro da história subjectiva são as Bandeiras Vermelhas. É bem reconhecido que a presença de Bandeiras Vermelhas e Amarelas não são mutuamente exclusivas . O processo de raciocínio clínico combina essencialmente uma avaliação biopsicossocial com este rastreio da Bandeira Vermelha para obter uma imagem completa da história do paciente e da sua apresentação clínica actual. Estabelecer a história da presente condição em detalhe é fundamental, uma vez que o timing é de extrema importância nesta condição.

  • Quando a dor nas costas e ou nas pernas começou é significativa, mas precisamente quando os sintomas relacionados com a parassimpatologia começaram é vital; uma hora, um dia, uma semana, 15 anos? Não há forma de prever quem irá progredir do CESS para o CESR e quão rapidamente isto pode acontecer, pelo que o registo preciso da cronologia não pode ser subestimado.
  • Estabelecer se as coisas estão a mudar, melhor, episódico, pior ou o mesmo. Melhorar a dor não significa necessariamente que a condição esteja a melhorar. A verificação das Bandeiras Vermelhas e do estado neurológico é importante antes que este estado melhorado possa ser assumido. A dor constante e a dor nocturna devem ser vistas juntamente com todas as Bandeiras Vermelhas com cautela.

  • Estabelecer o padrão de dor ao longo de 24 horas. Referência da dor e área precisa de pinos e agulhas e dormência devem ser identificadas e claramente documentadas. Os factores agravantes e atenuantes devem ser explorados. Estabelecer se estes sintomas já foram sentidos antes ou são diferentes?
  • Foi realizada uma ressonância magnética com estes sintomas actuais? Isto parece tão óbvio mas pode ajudar com o processo de raciocínio clínico.
  • Que tratamentos já foram experimentados, incluindo medicação, são úteis a vários níveis. Muitos medicamentos causam sintomas que se disfarçam de CES. Isto não significa que os sintomas possam ser ignorados e atribuídos aos medicamentos, contudo, os medicamentos podem estar a contribuir para a bexiga, o intestino e a disfunção sexual. Da mesma forma, a dor pode causar retenção.
  • Explorar o regime de medicação do paciente e escalar a escada analgésica? A medicação está a ser utilizada de forma apropriada e titulada correctamente? Isto pode dar uma indicação da gravidade da dor e do seu controlo. Estabelecer a qualidade e intensidade da dor, por exemplo, a EVA.
  • Qual é o estado da história médica passada; o diagnóstico prévio de patologia discal ou estenose espinal, por exemplo, pode ser significativo. Antecedentes de doenças graves como o cancro devem ser anotados e podem ser importantes. Da mesma forma, muitas co-morbidades poderiam mascarar-se como CES, por exemplo, diabetes, esclerose múltipla, hiperplasia benigna da próstata, gravidez.
  • Houve alguma cirurgia recente ou passada à coluna vertebral e algum historial de osteoporose; uma fractura de insuficiência vertebral retropulsada poderia causar CES.

Se houver suspeita de risco CES/CES, o historial subjectivo deve explorar os sintomas com ainda mais detalhe. As ferramentas e questões a utilizar são abordadas na próxima secção de Investigação. É importante que estas questões sejam enquadradas para realçar a sua gravidade. O paciente precisa de reconhecer que as próximas questões são vitais e a resposta precisa da maior importância.

Comunicação

Um estudo de investigação qualitativa identificou que a comunicação clara desempenha um papel fulcral na identificação precoce do paciente com Síndrome de Cauda Equina para facilitar a chegada atempada destes pacientes à equipa cirúrgica. Através deste estudo verificou-se que, a fim de identificar os doentes com Síndrome de Cauda Equina numa fase precoce do processo da doença para facilitar uma opinião cirúrgica atempada, um dos principais problemas foi a utilização de uma linguagem que reflectisse a própria voz do doente. Os pacientes participantes sublinharam a necessidade de os clínicos utilizarem uma linguagem que pudessem compreender durante uma consulta clínica, especialmente no contexto de dor intensa. Foi desenvolvido um cartão CES para os clínicos utilizarem na consulta clínica para permitir que o paciente se concentrasse em questões importantes. Permite aos clínicos enquadrar as questões como importantes. O cartão taco clínico mapeia contra um cartão de crédito do paciente utilizando as mesmas perguntas. Isto realça os sintomas a ter em conta e, de forma crucial, a acção atempada a tomar caso os sintomas se desenvolvam. *O cartão de crédito pode ser utilizado pelo paciente particularmente num ambiente de emergência para ajudar a expressar a mudança nos sintomas embaraçosos e sensíveis.

*Download the patient credit card

Exame físico

O exame físico deve incluir uma avaliação neurológica completa para determinar a perda sensorial dermatomal, fraqueza miotomal e alteração do reflexo. Quando um doente relata dores bilaterais nas pernas, devem ser examinados sinais de envolvimento de neurónios motores superiores (babinski e clonus). Para uma visão global dos testes de integridade neurológica, o leitor deve consultar o seguinte livro “Neuromusculoskeletal examination and assessment” .

Onde um doente relata alterações sensoriais na área perineal isto deve ser testado para avaliar qualquer perda sensorial. Deve ser realizado um exame rectal digital para avaliar qualquer perda do tónus do esfíncter anal. Isto só deve ser realizado por um clínico devidamente treinado. A redução da sensação do períneo e/ou tom anal é uma evidência objectiva de CESI e CESR, mas é provável que seja normal no CESS.

Procedimentos de diagnóstico

O diagnóstico da síndrome de cauda equina baseia-se na história subjectiva relatada pelos pacientes. Os resultados do exame físico podem ajudar a confirmar o diagnóstico, mas não se deve confiar apenas nos mesmos. Se houver suspeita de CES, o paciente deve submeter-se urgentemente a uma ressonância magnética para confirmar o diagnóstico. É importante compreender a via acordada localmente para garantir que não há atrasos no diagnóstico e, quando o CES é confirmado, não há atrasos na intervenção cirúrgica.

br>Embora a ressonância magnética, juntamente com o historial e exame do paciente, continue a ser o padrão de ouro do diagnóstico, tem um custo elevado, com muitos pacientes a demonstrarem não ter uma patologia concordante.

Key Evidence

Síndrome de Cauda equina é uma zona cinzenta e não há consenso sobre quais os sinais e sintomas que devem ser actuados. Contudo, pode ter consequências que mudam a vida e é importante agir rapidamente se houver suspeita.

Litigação

A escala e o impacto das alegações de negligência contra os clínicos que tratam pessoas com CES é significativa, e está a aumentar. Embora seja difícil coligir com precisão estatísticas internacionais, existem dados robustos para o Reino Unido, que são apresentados abaixo. Estes são retirados de agências nacionais que lidam com litígios contra profissionais médicos (Medical Defence Union- MDU, e National Health Service Litigation Authority-NHSLA) .

Taylor analisou as reclamações apresentadas à MDU entre 2005 e 2016 relacionadas com o CES. Nesse período, foram feitas 150 reclamações – 92% contra os médicos de clínica geral. A maioria destas foi defendida com sucesso (70%), embora a MDU tenha pago 350 000 libras ($456.340) em custos legais. Durante o mesmo período de tempo, foram pagos £8 milhões ($10,4milhões) sobre os créditos liquidados, a maioria dos quais inferior a £100 000 ($130 000). 4,5 milhões deste montante foram em honorários de advogados. Cerca de 12% dos pedidos de indemnização foram de mais de 500 000 libras ($650 000).

O NHSLA (2016) examinou os créditos para o CES de 2010-2015. Dos 293 casos identificados, 232 estavam ainda sob investigação e por regularizar; 20 tinham sido regularizados com indemnizações acordadas; 41 tinham concluído sem indemnizações concedidas. No total, tinham sido pagos 25 milhões de libras esterlinas. O inquérito identificou que 70% dos pacientes envolvidos nos pedidos de indemnização tinham idades compreendidas entre 31-50,

Outros dados sugerem que os pagamentos médios para os pedidos de indemnização CES no Reino Unido são de cerca de £336 000 ($436 800), sendo cerca de £133 000 desse valor destinados ao paciente e o restante a custos legais. Os dados dos EUA sugerem que os pagamentos médios são de $549 427 (£422 636)

P>Embora não se tenha centrado especificamente no CES, um estudo da Taylor em 2014 de casos de litígio nos EUA contra neurocirurgiões, descobriu que estes tinham mais probabilidades de serem processados na sequência de cirurgia da coluna do que de cirurgia craniana, sendo a média de pedidos de indemnização de cerca de $278 362. Um estudo semelhante, relacionado com litígios neurocirúrgicos no Reino Unido, concluiu que o maior número de reclamações relacionadas com cirurgia da coluna (44%) e que 87,5% das reclamações relacionadas com o CES foram bem sucedidas.

Está claro que o litígio relativo ao CES só provavelmente irá aumentar, e igualmente claro que, como profissionais de saúde, precisamos de assegurar que examinamos os pacientes de forma completa e adequada, que os avisamos, ou “rede de segurança” onde temos preocupações, e que dispomos de vias robustas para assegurar um acesso rápido aos especialistas em Ressonância Magnética e cirurgia da coluna vertebral.

Continência Clínica

Síndrome de Cauda equina é rara mas pode ter consequências que alteram a vida se não for tomada uma acção atempada. Se a intervenção cirúrgica for retardada, podem ocorrer danos irreversíveis na bexiga, intestino e função sexual.

Os sintomas relevantes incluem dor radicular unilateral ou bilateral e/ou diminuição da sensação dérmica e/ou problemas miotrópicos com qualquer sugestão de alteração na função da bexiga ou intestino, por mais pequena que seja a investigação.

Nada deve ser obtida retardando a cirurgia e deve ser realizada assim que for praticamente possível.

Rede de segurança

Nada todos os pacientes com dores nas costas desenvolverão CES e não é necessário avisar todos os pacientes. Os pacientes que se suspeita poderem desenvolver o CES devem receber a informação apropriada e saber o que fazer se continuarem a desenvolver sintomas.

Comunicação

Pacientes precisam de compreender a relevância das perguntas que fazem, pois podem não compreender plenamente a importância e as consequências subsequentes se não forem devidamente explicadas.

Documentação

É importante que os sinais e sintomas de um paciente sejam totalmente documentados de acordo com as normas de prática dos seus órgãos dirigentes, para que haja um registo claro da viagem do paciente.

Podcast

Síndrome de Cauda Equina com Chris Mercer

  1. 1.0 1.1 Fraser s, Roberts L, Murphy E. Cauda Equina Syndrome: Uma Revisão da Literatura sobre a sua Definição e Apresentação Clínica. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2009 90(11), pp.1964-1968.
  2. 2.0 2.1 Germon T, Ahuja,S, Casey A, Rai A. British Association of Spine Surgeons standards of care for cauda equina syndrome. The Spine Journal 2015 15 (3), pS2-S4.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 Todd, N V; Dickson, R A . Padrões de cuidados na síndrome de cauda equina. British Journal of Neurosurgery. 2016, 30 (5), p518-522.
  4. CES UK. Apresentação – Uma Perspectiva Neurológica da Síndrome de Cauda Equina . Disponível em: http://www.youtube.com/watch?v=MLnY_esmmhE
  5. 5.0 5.1 Standring, S (ED IN CHIEF) Grays Anatomy, the anatomical basis of clinical practice 40th edition Churchill Livingstone Elsevier, 2008.
  6. Parke WW, Gammell K, Rothman RH. Vascularização arterial da cauda equina. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 53-62.
  7. Brash J J Jamieson E,(ed) Cunninghams Livro de texto de Anatomia 7ª edição. Oxford Medical Publications. 1937.
  8. Rider IS, Marra EM. Cauda Equina e Conus Medullaris Syndromes. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537200/ (último acesso 26.1.2020)
  9. Physiotutors. Síndrome de Cauda Equina | Sinais & Sintomas. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=zJp3Q3jdd8I
  10. Levack P, Graham J, Collie, D, et al. 2002. Não espere por um nível sensorial – ouça os sintomas: uma auditoria prospectiva dos atrasos no diagnóstico de compressão maligna do cordão. Clin. Oncol. 2002;14: 472–480.
  11. Markham D E.2004. Síndrome de Cauda equina: diagnóstico, atraso e risco de litígio. Journal of Orthopaedic Medicine. 2004; 26: 102-105
  12. Swain J. Comunicação interpessoal. In: French, Sally, Sim, Julius (Eds.), Physiotherapy a Psychosocial Approach, 3rd ed. Edinburgh, pp. 205-219. 2004.
  13. editor Gifford L. Questões Temáticas em Dor 2. Avaliação Biopsicossocial. Relacionamentos e dor. Falmouth, CNS Press.2000.

  14. Woods E, Greenhalgh S, Selfe J (2015) Síndrome de Cauda Equina e o desafio do diagnóstico para fisioterapeutas: uma revisão Prática e Investigação em Fisioterapia. 2015;36:81-86
  15. Greenhalgh S, Truman C, Webster V , Selfe J. 2016 Desenvolvimento de um conjunto de ferramentas para a identificação precoce da síndrome de Cauda Equina. Investigação sobre cuidados de saúde primários & Desenvolvimento. 2016;17:559-567.
  16. Petty N, editor. Neuromusculoskeletal examination and assessment a handbook for therapists. Quarta edição. Churchill Livingstone. 2011.
  17. Fairbank J. Et al. A história e o exame físico do paciente prevêem a síndrome cauda equina comprovada por ressonância magnética? Revista de cuidados da coluna vertebral com base em evidências 2011; 2(4): 27-33.
  18. http://www.nhsla.com/Pages/Home.aspx
  19. https://mdujournal.themdu.com/issue…/analysis-of-cauda-equina-syndrome-claims
  20. Hamdan A, Strachan R D, Nath F, Coulter IC. Contando o custo da negligência em neurocirurgia: Lições a aprender de 10 anos de Reclamações no Serviço Nacional de Saúde. British Journal of Neurosurgery. 2015; 29:2:169-177.