Quando se deve descolonizar o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em doentes hospitalizados?

Quando se deve descolonizar o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em doentes hospitalizados?

Estima-se que 10% a 20% dos portadores de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) desenvolverão uma infecção enquanto estiverem hospitalizados. Além disso, mesmo após terem tido alta do hospital, persiste o risco de desenvolverem uma infecção por MRSA.

Caso

Uma mulher de 45 anos anteriormente saudável foi internada na UCI com septicemia causada por pneumonia adquirida na comunidade. Por política hospitalar, todos os pacientes admitidos na UCI são submetidos a um rastreio para colonização por MRSA. Se a tela nasal for positiva, é iniciado o isolamento de contacto e o protocolo de descolonização de MRSA do hospital é implementado. A sua tela nasal foi positiva para MRSA.

Overview

Infecções por MRSA estão associadas a uma morbilidade e mortalidade significativas, e a morte ocorre em quase 5% dos pacientes que desenvolvem uma infecção por MRSA. Em 2005, o MRSA invasivo foi responsável por aproximadamente 278.000 hospitalizações e 19.000 mortes. O MRSA é uma causa comum de infecções associadas aos cuidados de saúde (IACS) e é o agente patogénico mais comum nas infecções de sítio cirúrgico (ISTs) e pneumonias associadas à ventilação mecânica. O custo do tratamento de infecções por MRSA é substancial; em 2003, foram gastos 14,5 mil milhões de dólares em hospitalizações relacionadas com MRSA.

É bem conhecido que a colonização por MRSA é um factor de risco para o desenvolvimento subsequente de uma infecção por MRSA. Este risco persiste com o tempo, e aproximadamente 25% dos indivíduos que são colonizados com MRSA durante mais de um ano desenvolverão uma infecção tardia por MRSA.1 Estima-se que entre 0,8% e 6% das pessoas nos EUA são assintomática e colonizadas com MRSA.

Uma estratégia de controlo da infecção para reduzir a transmissão de MRSA entre pacientes hospitalizados envolve o rastreio da presença deste organismo e depois a colocação de pacientes colonizados e/ou infectados em isolamento; no entanto, existe uma controvérsia considerável sobre quais os pacientes que devem ser rastreados.

Um elemento adicional de muitas estratégias de controlo de infecção envolve a descolonização de MRSA, mas há incerteza sobre quais os doentes que dela beneficiam e variabilidade significativa nas suas taxas de sucesso relatadas.2 Além disso, vários estudos indicaram que a descolonização de MRSA é apenas temporária e que os pacientes se recolonizam com o tempo.

Tratamento

Estima-se que 10% a 20% dos portadores de MRSA desenvolverão uma infecção enquanto estiverem hospitalizados. Além disso, mesmo após a alta do hospital, persiste o risco de desenvolver uma infecção por MRSA.

A maioria dos pacientes que desenvolvem uma infecção por MRSA foram colonizados antes da infecção, e estes pacientes geralmente desenvolvem uma infecção causada pela mesma estirpe que a colonização. Tendo em conta este facto, um objectivo primário de descolonização é reduzir a probabilidade de “auto-infecção”. Outro objectivo da descolonização é reduzir a transmissão de MRSA a outros pacientes.

A fim de determinar se a colonização por MRSA está presente, os pacientes são submetidos a rastreio, e as amostras são recolhidas das narinas utilizando esfregaços nasais. Os espécimes de sítios extranasais, tais como a virilha, são por vezes também obtidos para rastreio. Estes testes de rastreio são geralmente feitos com culturas ou testes de reacção em cadeia da polimerase.

Existe uma variabilidade significativa nos detalhes dos protocolos de rastreio e descolonização entre as diferentes instalações de cuidados de saúde. Tipicamente, o teste de rastreio custa mais do que os agentes utilizados para a descolonização. Em parte por esta razão, algumas instalações renunciam totalmente ao rastreio, tratando em vez disso todos os pacientes com um regime de descolonização; contudo, existe a preocupação de que a administração de medicamentos descolonizantes a todos os pacientes conduza ao tratamento desnecessário de um grande número de pacientes. Uma utilização tão generalizada dos agentes descolonizantes poderia promover o desenvolvimento de resistência a estes medicamentos.

Medicamentos. A descolonização envolve tipicamente o uso de um antibiótico tópico, mais comumente a mupirocina, que é aplicada às nuaras. Esta pode ser utilizada em conjunto com um agente antimicrobiano oral. Enquanto as nares são os locais anatómicos mais comummente colonizados por MRSA, a colonização extranasal ocorre em 50% daqueles que são nasalmente colonizados.

Dos medicamentos tópicos disponíveis para descolonização, a mupirocina tem a maior eficácia, com erradicação da colonização por MRSA e Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA) variando entre 81% e 93%. Para aumentar a probabilidade de sucesso da descolonização, um agente anti-séptico, como o gluconato de clorexidina, também pode ser aplicado na pele. O gluconato de clorhexidina é também comummente utilizado para prevenir outras IACS.

Neomicina é por vezes utilizado para descolonização, mas a sua eficácia para este fim é questionável. Há também preocupações quanto à resistência, mas pode ser uma opção em casos de resistência documentada à mupirocina. As preparações que contêm óleo de árvore de chá parecem ser mais eficazes para a descolonização de sítios de pele do que para a descolonização nasal. O Quadro 1 lista os antibióticos e anti-sépticos tópicos que podem ser utilizados para a descolonização, enquanto o Quadro 2 lista os medicamentos orais que podem ser utilizados para este fim. A Tabela 3 lista os agentes de investigação que estão a ser avaliados pela sua capacidade de descolonizar os pacientes.

Tem sido sugerido que os pacientes que podem retirar mais benefícios da descolonização são os que correm maior risco de desenvolver uma infecção por MRSA durante um intervalo de tempo específico. Isto incluiria os pacientes que são admitidos na UCI para uma doença aguda e os pacientes de cirurgia cardiotorácica. Foi também observado um benefício da descolonização em pacientes com hemodiálise, que têm uma incidência de infecções invasivas por MRSA 100 vezes maior do que a população geral. Caso contrário, não existem dados que apoiem o uso rotineiro da descolonização em doentes não cirúrgicos.

Não é raro que os hospitais façam o rastreio de doentes admitidos na UCI para colonização nasal por MRSA; de facto, o rastreio é obrigatório em nove estados. Se o rastreio nasal for positivo, são instituídas precauções de contacto. A decisão de iniciar ou não um protocolo de descolonização varia entre diferentes UCI, mas a maioria não realiza a descolonização universal.

Alguns estudos mostram que a descolonização é benéfica para os doentes internados em UCI. Estes estudos incluem um grande ensaio aleatorizado de cluster chamado REDUCE MRSA,3 que teve lugar em 43 hospitais e envolveu 74.256 pacientes em 74 UCIs. O estudo mostrou que a descolonização universal (isto é, sem triagem) utilizando mupirocina e clorexidina foi eficaz na redução das taxas de isolados clínicos de MRSA, bem como infecções da corrente sanguínea por qualquer patogénico. Outros estudos demonstraram benefícios da descolonização de doentes de UCI.4,5

Infecções do local cirúrgico. Entretanto, os SSIs estão frequentemente associados ao aumento das taxas de mortalidade e aos custos substanciais dos cuidados de saúde, incluindo o aumento do tempo de internamento e das taxas de readmissão. O Staphylococcus aureus é o agente patogénico mais frequentemente isolado dos SSIs. Em doentes cirúrgicos, a colonização com MRSA está associada a uma elevada taxa de SSIs de MRSA. O objectivo da descolonização em pacientes cirúrgicos não é a eliminação permanente de MRSA, mas a prevenção dos SSIs através da supressão da presença deste organismo por uma duração relativamente breve.

div>

Há evidências de que a descolonização reduz os SSIs para cirurgias cardiotorácicas.6 Para estes pacientes, é rentável rastrear o transporte nasal de MRSA e depois tratar portadores com uma combinação de mupirocina pré-operatória e clorhexidina. Pode ser razoável adiar a cirurgia cardiotorácica em pacientes colonizados que necessitarão de implante de material protético até completarem a descolonização de MRSA.

Além de reduzir o risco de auto-infecção, outro objectivo da descolonização é limitar a possibilidade de transmissão de MRSA de um paciente colonizado para um indivíduo susceptível; no entanto, existem apenas dados limitados disponíveis que medem a eficácia da descolonização para prevenir a transmissão.

Concertezas sobre os potenciais perigos da terapia de descolonização tiveram impacto na sua implementação generalizada. A maior preocupação é que os doentes podem desenvolver resistência aos agentes antimicrobianos utilizados para descolonização, particularmente se forem utilizados com maior frequência. A monitorização da resistência à mupirocina é valiosa, mas, infelizmente, a susceptibilidade do Staphylococcus aureus à mupirocina não é rotineiramente avaliada, pelo que a prevalência da resistência à mupirocina nas estirpes locais é frequentemente desconhecida. Outra preocupação sobre a descolonização é o custo de rastreio e descolonização dos pacientes.

Voltar ao caso

A paciente neste caso requereu admissão a uma UCI e, com base nos resultados do ensaio clínico REDUCE MRSA, ela provavelmente beneficiaria de ser submetida a descolonização para reduzir o seu risco de culturas clínicas positivas para MRSA e infecções da corrente sanguínea causadas por qualquer agente patogénico.

Bottom Line

Descolonização é benéfica para pacientes com risco aumentado de desenvolver uma infecção por MRSA durante um período específico, tais como pacientes internados na UCI e os submetidos a cirurgia cardiotorácica.

Dr. Clarke é professor assistente na divisão de medicina hospitalar do Hospital Universitário Emory e membro da faculdade no Departamento de Medicina da Universidade Emory, ambos em Atlanta.

  1. Dow G, Field D, Mancuso M, Allard J. Descolonização de Staphylococcus aureus resistente à meticilina durante os cuidados hospitalares de rotina: Eficácia e acompanhamento a longo prazo. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010;21(1):38-44.
  2. li>Simor AE. Descolonização estafilocócica: Uma estratégia eficaz para a prevenção da infecção? Lancet Infect Dis. 2011;11(12):952-962.

  3. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al. Descolonização direccionada versus universal para prevenir a infecção da UCI. N Engl J Med. 2013;368(24):2255-2265.
  4. li>Fraser T, Fatica C, Scarpelli M, et al. Redução da colonização por Staphylococcus aureus e infecção hospitalar adquirida numa unidade de cuidados intensivos médicos após instituição de um programa activo de vigilância e descolonização. Epidemiol do Hospital de Controlo de Infecções. 2010;31(8):779-783.li>Robotham J, Graves N, Cookson B, et al. Estratégias de rastreio, isolamento, e descolonização no controlo de Staphylococcus aureus resistente à meticilina em unidades de cuidados intensivos: Avaliação da relação custo-eficácia. BMJ. 2011;343:d5694.li>Schweizer M, Perencevich E, McDanel J, et al. Eficácia de uma intervenção agrupada de descolonização e profilaxia para diminuir as infecções de sítio cirúrgico Gram positivas após cirurgia cardíaca ou ortopédica: Revisão sistemática e meta-análise. BMJ. 2013;346:f2743.