Proloterapia para instabilidade espinal e lombalgia

Quando alguém envia um e-mail ou contacta o nosso centro com perguntas sobre tratamentos para as suas lombalgias, normalmente tem uma longa história.

Um pode ir assim:

    Sofro de lombalgias há alguns anos. Aconteceu após a minha reforma. Estou agora no início dos anos 80. No início, tive tratamento quiroprático, depois fui transferido para a fisioterapia. Tive isto ligado e desligado durante dois anos. Finalmente fui enviado a um cirurgião que me disse que tinha estenose da face lombar. Fui primeiro tratado com injecções epidurais e depois com neurotomia por radiofrequência em L4-L5. Isto proporcionou-me algum alívio. Mas agora a dor nas costas está a voltar e tenho um nervo apertado que está a tornar difícil andar ou ficar de pé por qualquer período de tempo/ul>

    Noutro exemplo, eles vão falar-nos de problemas com a sua L2-L3 acima da sua fusão lombar L4-L5 que tiveram para a sua L4-L5. Por vezes dir-nos-ão que a sua simples fusão L4-L5 acabou por ser um pouco mais complicada do que a originalmente planeada pelo seu cirurgião. Após a fusão, esta pessoa relatará normalmente problemas de equilíbrio, marcha, e uma dor geral nos quadris e joelhos. Estas pessoas chegaram ao nosso consultório porque agora estão a ser sugeridas para outra cirurgia de fusão.

    Estenose Espondilolistese e Spondylolisthesis. Estou a tomar muitos medicamentos. Estou a tomar Zanaflex (Tizanidina) para os meus espasmos muito dolorosos. Hidrocodona que penso que não me está a ajudar e Gralise para “dores nos nervos”. Tive epidurais, que não me ajudaram a longo prazo. Tinha epidurais e não eram eficazes. Estou a declinar toda a cirurgia. Assim, a única recomendação agora é para um estimulador espinal.

    Algumas pessoas fazem muito bem com cirurgias de fusão lombar. As suas cirurgias são um sucesso completo. Estas, contudo, não são as pessoas que vemos nos nossos consultórios. Vemos as pessoas cuja coluna lombar continua a degenerar e agora tornou-se mais dolorosa e instável e parece que apenas uma outra fusão segmentar será suficiente.

    Se tiver instabilidade da coluna vertebral após uma cirurgia à coluna vertebral, consulte estes artigos no nosso website:

    • A evidência de uma alternativa à cirurgia de fusão vertebral
    • Opções de tratamento da síndrome da cirurgia da coluna – as novas pesquisas

    Para algumas pessoas, dizem-nos que chegaram ao ponto em que algo tem de ser feito para além da quiroprática, para além da fisioterapia, para além dos analgésicos, anti-inflamatórios, por vezes injecções de cortisona ou epidural, aparelhos para as costas, yoga, e tudo o mais que possam encontrar e tentar. Eles bem que estão cansados de fazer MRIs, tendo tido muitas delas. Desistiram do desporto, de qualquer grau de exercício, e continuam numa espiral de saúde precária. Algumas destas pessoas perguntam: “Que mais pode haver para mim a não ser cirurgia? Há anos que lido com isto”

    Para algumas pessoas, pode não haver outra forma além de uma cirurgia. Para algumas pessoas, a correcção da instabilidade espinal através do uso de injecções de Proloterapia de dextrose H3 abrangentes pode proporcionar uma solução simples a longo prazo e evitar a cirurgia.

    Quando um paciente entra na nossa clínica dizem-nos:

    • “As minhas costas estão sempre a dar, uso aparelho para as costas porque tenho uma sensação de instabilidade”. Os pacientes mais velhos usam frequentemente o termo “deixo as minhas costas de fora”
    • “frequentemente parto as minhas costas, sinto que sou capaz de me colocar de novo no alinhamento dessa forma”
    • “Quando me viro para o lado ou me curvo de lado algo apanha e as minhas costas congelam.”
    • “Por vezes, sem motivo, tenho estes terríveis espasmos”
    • “Espirro e entro em espasmos””Por vezes fico preso a tentar levantar-me de uma cadeira””Preciso de encontrar a cadeira certa para me sentar. A cadeira errada pode causar-me muitos problemas, contorço-me até já não me poder sentar””

    • “Se tiver de ficar numa fila, ou esperar por um autocarro ou comboio ou ficar no parque de estacionamento da escola à espera dos meus filhos, por vezes fico com dores terríveis””
    • “Sei que as minhas costas estão a piorar, estou a tomar mais aspirina. Mas tenho os meus “dias bons”

    Identificar a instabilidade espinal em dores lombares não específicas

    Instabilidade espinal começa quando as estruturas estabilizadoras da coluna vertebral, especialmente os ligamentos já não conseguem manter os ossos adjacentes unidos. Quando presente, isto é denominado instabilidade mecânica.

    O termo instabilidade funcional é usado quando a instabilidade mecânica causa sintomas com uma determinada função ou actividade.

    • Muitas pessoas andam por aí com instabilidade mecânica mas são assintomáticas porque a força necessária para realizar actividades normais actuais não está para além da força do tecido.
    • Os problemas surgem quando a instabilidade mecânica se agrava quando os pacientes exageram numa actividade ou iniciam um novo programa de exercício.
    • Assim, o paciente pode ter sintomas apenas quando executa uma determinada actividade, tal como dores nas costas com corrida.
    • Da perspectiva do paciente, os sintomas de dor não existem durante qualquer outra actividade.
    • Isto chama-se instabilidade funcional da coluna com corrida e instabilidade mecânica de toda a região lombar.
    • Instabilidade funcional, ou instabilidade sintomática com movimento, ocorre com falha mecânica dos ligamentos vertebrais e o subsequente movimento excessivo dos ossos adjacentes. Isto pode ser causado por trauma, doença, cirurgia, ou qualquer combinação destas a uma ou mais regiões da coluna.

    As dores nas costas crônicas são causadas pela dificuldade em compreender o que as está a causar.

    Investigadores na Alemanha escrevendo na revista médica Clinical Rheumatology discutiram os problemas de avaliar a verdadeira causa das dores nas costas. Para resumir os seus resultados, os investigadores notaram que:

    • O problema mais examinado da coluna vertebral é a lombalgia.
      • A lombalgia, na sua maioria, é causada por um problema inespecífico que é difícil de diagnosticar. (Nota: Isto não é muito tranquilizador para os pacientes de que o problema mais crónico da lombalgia é difícil de compreender. É também por isso que a corrida para a cirurgia lombar é tão preocupante.)
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    • Inflamação da coluna vertebral não é tão generalizada.
        li>Apenas uma pequena quantidade de pacientes tem inflamação axial (articulação sacroilíaca lombar) como a principal causa das suas queixas lombares com dores inflamatórias crónicas das costas como a característica clínica mais proeminente da espondiloartrite (artrite inflamatória/artrose reumatóide). (Nota: Isto também é preocupante para os pacientes como se a inflamação não fosse o problema, uma vez que os pacientes estão a ser colocados em planos de tratamento anti-inflamatório a longo prazo.)
    • /li>/ul>

    • Numerosas doenças, tais como:
      • doença degenerativa do disco,
      • alterações degenerativas das articulações intervertebrais (facetas) e dos ligamentos associados,
      • instabilidade espinal,
      • hérnia do disco intervertebral,
      • e estenose espinal tem de ser diferenciada na interpretação da imagem da coluna vertebral.
      • (Ross Hauser MD escreveu um artigo neste site sobre como a RM é um factor de risco para cirurgia falhada da coluna)1

    Na nossa opinião, a maioria dos prestadores de cuidados de saúde dependem demasiado de testes de diagnóstico, especialmente para problemas de coluna lombar. Consequentemente, muitos que sofrem de dores lombares baixas não encontram alívio.

    O cenário típico é o seguinte:

  1. Uma pessoa queixa-se a um médico de dores lombares baixas que irradiam pela perna abaixo.
  2. O médico pede raios-x e uma ressonância magnética.
  3. O exame revela uma anormalidade no disco – tal como uma hérnia de disco, abaulada ou degenerada.
  4. Felizmente para o paciente, esta descoberta geralmente não tem nada a ver com a dor.

Quando um paciente entra na Caring Medical procuramos as características características familiares de um paciente com instabilidade espinal. Isto ajuda-nos a determinar o papel dos discos e ligamentos na queixa do paciente com instabilidade espinal.

O paciente relata muitas fissuras nas costas

Tipicamente, os pacientes relatarão que ouvem uma fenda cada vez que se viram na cama ou esticam as costas. Isto pode ser um sinal de instabilidade da coluna vertebral. Com movimentos regulares como estes, não é normal que as vértebras se desloquem o suficiente para fazer um som de fissura, também conhecido como crepitação.

A paciente relata que recebe ajustes quiropráticos frequentes

Não é típico que se façam tratamentos quiropráticos frequentes ou terapia para aliviar dores crónicas. Isto significa que o paciente sofre de deslocações constantes das vértebras. É provável que a razão pela qual as vértebras continuam a deslocar-se fora de posição seja a frouxidão ligamentar, ou a incapacidade dos ligamentos para manter a coluna vertebral no lugar. Isto é típico de qualquer instabilidade articular e doença articular degenerativa causada pela frouxidão ligamentar.

Quando os ligamentos capsulares e outros tecidos moles ao longo da coluna vertebral se esticam, as vértebras são capazes de se deslocar para fora do alinhamento. Mesmo que as tenha colocado no lugar através de repetidos cuidados e ajustamentos, os ligamentos continuam soltos e podem permitir deslocamentos repetidos.

Patiente auto-manipula continuamente

Self-manipulação da coluna vertebral é um achado anormal, mas é uma coisa comum que vemos. Sempre que um novo paciente vem à Careing Medical para dores no pescoço ou lombares, é muito provável que nos diga que racha habitualmente as costas ou pescoço.

A manipulação de si ou quiroprática tem o potencial de soltar ainda mais os ligamentos espinais e causar mais instabilidade.

Dores intermitentes no braço ou perna

Subluxações espinais (disco escorregadio/hérnia) podem beliscar os nervos à medida que saem da medula espinal. A dor do nervo apertado não é constante, mas apenas ocorre quando as vértebras se deslocam e apertam o nervo. Isto é geralmente um bom indicador de prognóstico de danos ligamentares como causa de instabilidade espinhal.

Tensão ou espasmo nos músculos do pescoço e costas, mesmo em repouso

O que causa espasmos musculares nas costas? Não é normal obter nós, pontos de gatilho, ou pontos sensíveis nos músculos. Os espasmos musculares do pescoço, costas ou costas são um sinal de instabilidade espinal. A razão pela qual estes espasmos dolorosos não desaparecem é que estão a tentar estabilizar a coluna vertebral. O aperto e os espasmos são uma pista de que os ligamentos se tornaram enfraquecidos e lesionados. Quando há instabilidade ligamentar há instabilidade da coluna vertebral os músculos circundantes contraem-se como forma de ajudar a manter a estabilidade.

Quais são as opções de tratamento para pacientes com dores nas costas?

Um artigo de médicos da Universidade da Geórgia e da Universidade McGill em Montreal publicado no médico de família americano examinou os 20 principais estudos de investigação de 2015 que tiveram o maior impacto nos médicos de clínica familiar. Entre os 20:

  1. evitar a imagiologia precoce (MRIs et al)
  2. não adicionar ciclobenzaprina ou oxicodona ao naproxeno para pacientes com dores lombares agudas
  3. incentivar os pacientes com dores lombares crónicas ou recorrentes a andar.”2

Na Caring Medical temos de concordar que as preocupações sobre os planos de tratamento, incluindo a cirurgia das costas baseada em MRIs, analgésicos, e a falta de movimento nos pacientes, seriam algo que precisa de ser investigado e corrigido.

Num estudo do Centro Médico da Universidade de Vanderbilt publicado no Journal of Neurosurgery, os investigadores seguiram:

  • Quinqüenta pacientes com espondilolistese lombar,
  • Quinqüenta pacientes com estenose, e
  • Quinqüenta pacientes com hérnia discal que apresentavam sintomas persistentes após 6 semanas de tratamento médico e que eram elegíveis para tratamento cirúrgico foram seguidos após a decisão sobre o tratamento não cirúrgico.

O tratamento não cirúrgico foi:

  • Injecções de esteróides espinais,
  • terapia física,
  • relaxantes musculares,
  • medicação anti-inflamatória,
  • e agentes narcóticos orais.

O ganho máximo de saúde em dores nas costas, dores nas pernas, incapacidade, qualidade de vida, depressão, e estado geral de saúde não alcançou significado estatístico em 2 anos de tratamento médico, excepto no caso de dor e incapacidade em pacientes com hérnia discal e dores nas costas em pacientes com estenose lombar.

  • 18 pacientes (36%) com espondilolistese,
  • 11 (22%) com estenose, e
  • 17 (34%) com hérnia discal acabou por necessitar de tratamento cirúrgico devido à falta de melhorias.

Os investigadores de Vanderbilt concluíram que: Em todos os casos, a gestão médica abrangente incluiu injecções de esteróides espinais, fisioterapia, relaxantes musculares, medicamentos anti-inflamatórios, e agentes narcóticos orais não foi rentável e os pacientes foram para a cirurgia.3

Relaxantes musculares

Algumas vezes um paciente entra com uma lista de relaxantes musculares que lhe foram prescritos. Os nomes e tipos mais comuns com que entram são Diazepam (Valium) e Carisoprodol (Soma). Estes e outros medicamentos administrados para espasmos musculares/relaxamento fazem parte de uma classe de medicamentos conhecidos como Benzodiazepinas – medicamentos/tranquilizantes para a ansiedade.

Na investigação conduzida por médicos da Universidade de Sidney na Austrália, os médicos descobriram que os relaxantes musculares proporcionam de facto um benefício temporário para dores agudas nas costas. Mas para problemas crónicos de dor lombar crónica a longo prazo – não há provas da eficácia dos benzodiazepínicos.4

Na sua revisão do tratamento farmacológico das dores lombares, Oregon Health & Os investigadores da Universidade de Ciências também notaram que os relaxantes musculares são eficazes para o alívio da dor a curto prazo nas dores lombares agudas, mas causaram sedação.5 Há um velho ditado na medicina que, felizmente, está a ser apagado, diz algo do género: “Não consigo resolver o seu problema, por isso deixe-me pô-lo a dormir”

Terapia física para as dores lombares

Terapia física é o principal componente da abordagem conservadora das dores lombares. A experiência médica atenciosa é que os resultados são frequentemente decepcionantes.

Os médicos da Universidade de Warwick no Reino Unido chegaram a uma conclusão semelhante quando não conseguiram encontrar provas de investigação clínica de que a fisioterapia (intervenções terapêuticas) proporcionava mais do que poucos ou moderados benefícios.6

Muitas lesões agudas nas costas melhoram por si próprios. Muitos destes doentes tomam algum TP, quer formalmente num centro de Fisioterapia, quer de forma mais aleatória num quiroprático, mas é difícil dizer se os resultados são melhores ou mais rápidos do que seriam sem o TP. Os casos em que há fraqueza muscular devem ter um programa regular prescrito de exercícios de fortalecimento.

Terapeutas físicos podem sugerir a bola de equilíbrio, yoga, e pilates que colocam stress na cicatrização dos ligamentos lombares baixos. Os médicos de proloterapia geralmente recomendam exercícios como a tábua lateral, a tábua supina e as tábuas regulares. Nestes, como em manter poses de yoga, não há nenhum movimento que enfatize os ligamentos vertebrais.

Proloterapia para dores lombares

Há muita investigação para apoiar o uso de Proloterapia para dores lombares (especialmente dor lombar), aqui estão alguns dos resumos de investigação.

  • Universidade de Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá. The Journal of Alternative and Complementary Medicine
    • Cento e noventa (190) pacientes foram tratados entre Junho de 1999 e Maio de 2006.
    • Alguns resultados em termos de dor e qualidade de vida melhoraram significativamente pelo menos 1 ano após o último tratamento.
    • Este estudo sugere que a proloterapia utilizando uma variedade de proliferantes pode ser um tratamento eficaz para a dor lombar de disfunção ligamentar presumida para alguns pacientes quando realizada por um profissional qualificado.7
  • Harold Wilkinson MD, na revista The Pain Physician
      li> A proloterapia pode proporcionar um alívio significativo da dor axial (danos nos tecidos moles) e da sensibilidade combinada com uma melhoria funcional, mesmo em pacientes com “síndrome da coluna falhada”.8

Citando a nossa própria Caring Medical publicou investigação na qual seguimos 145 pacientes que tinham sofrido de dores nas costas em média há quase cinco anos, examinámos não só o aspecto físico da Proloterapia, mas também o aspecto mental do tratamento.No nosso estudo, 55 pacientes foram informados pelo(s) seu(s) médico(s) de que não havia outras opções de tratamento para as suas dores, e um subconjunto de 26 pacientes foi informado pelo(s) seu(s) médico(s) de que a cirurgia era a sua única opção./li>/ul>

    li> Nestes 145 lombares baixos,

    • os níveis de dor diminuíram de 5,6 para 2,7 após Proloterapia;
    • 89% experimentaram mais de 50% de alívio da dor com Proloterapia;
    • mais de 80% mostraram melhorias na capacidade de caminhar e fazer exercício, ansiedade, depressão, e incapacidade geral

    • 75% foram capazes de parar completamente de tomar medicamentos para a dor.9

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    Se o nosso estudo, acima mencionado, se baseasse unicamente em obter 75% dos pacientes que não tomassem os seus medicamentos para a dor, isso seria, por si só, um enorme sucesso. Mas o facto de que a Proloterapia foi capaz de fortalecer a coluna vertebral do paciente e diminuir a incapacidade global e devolver a estas pessoas um estilo de vida normal. Não se trata de gestão da dor, mas sim de uma cura da dor.

    sacroiliac-instabilidade-proloterapia

    O primeiro passo para determinar se a Proloterapia será um tratamento eficaz para si

    O primeiro passo é determinar a extensão da frouxidão ligamentar ou instabilidade na região lombar através de exame físico. O exame implica manobrar o paciente em várias posições esticadas. Se existirem ligamentos fracos, a manobra de stressor causará dor. A dor aqui é um indicador de que a Proloterapia pode ser muito eficaz para o paciente.

    Quando identificado como um problema de fraqueza ligamentar causando instabilidade, a dor lombar é uma das condições mais fáceis de tratar com Proloterapia. Noventa e cinco por cento das dores lombares estão localizadas numa área de 6 por 4 polegadas, o elo mais fraco do complexo vertebro-pélvis.Área central das dores lombares

    No final da coluna vertebral, quatro estruturas ligam-se num espaço muito pequeno que por acaso é a área de 6 por 4 polegadas. A quinta vértebra lombar liga-se à base do sacro, que é mantida unida pelos ligamentos lombossacrais. O sacro está ligado nos seus lados ao ílio e à crista ilíaca. Esta é mantida unida pelos ligamentos sacroilíacos. As vértebras lombares são seguradas à crista ilíaca e o ílio pelos ligamentos iliolombares. Esta é tipicamente a área tratada com Proloterapia para dor lombar crónica.

    O diagnóstico da frouxidão ligamentar na parte inferior das costas pode ser feito com relativa facilidade.

    Os padrões típicos de dor de referência são desencadeados quando pressionados suavemente, por exemplo:

    • os ligamentos sacroilíacos referem-se à dor na parte posterior da coxa e na parte exterior do pé
    • os ligamentos sacrotuberais e sacro-espinhosos referem-se à dor no calcanhar.
    • o ligamento iliolombar refere-se à dor na virilha ou vagina.

    • a entorse do ligamento iliolombar deve ser considerada para qualquer dor vaginal, testicular, ou na virilha inexplicada. Ver o nosso artigo companheiro que fala do tratamento não cirúrgico da radiculopatia lombar.

    A causa mais comum de dor lombar crónica não resolvida é uma lesão dos ligamentos sacroilíacos que ocorre tipicamente por se dobrar e torcer com os joelhos numa posição fechada e estendida. Esta manobra estica os ligamentos sacroilíacos, colocando-os numa posição vulnerável.

    Se tiver dúvidas sobre dores nas costas, obtenha ajuda e informação do nosso pessoal médico de assistência

    Referências para este artigo.

    1 Braun J, Baraliakos X, Regel A, Kiltz U. Avaliação das dores na coluna vertebral. Melhor Pract Res Clin Rheumatol. 2014 Dez;28(6):875-87. doi: 10.1016/j.berh.2015.04.031.

    2 Ebell MH, Grad R. Top 20 research studies of 2015 for primary care physicians. Am Fam Physician. 2016 Maio 1;93(9):756-62.

    3. Parker SL, Godil SS, Mendenhall SK, Zuckerman SL, Shau DN, McGirt MJ. Gestão médica abrangente de dois anos de doença lombar degenerativa (espondilolistese lombar, estenose, ou hérnia de disco): uma análise de valor de custo, dor, incapacidade, e qualidade de vida: artigo clínico.

    4 Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, McLachlan AJ. Eficácia e tolerabilidade dos relaxantes musculares para dores lombares baixas: Revisão sistemática e meta-análise. Eur J Dor. 2016 Jun 22.

    5. Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Weimer M, Fu R, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain. Anais de medicina interna. 2017 Abr 4;166(7):480-92.

    6. Mistry D, Patel S, Hee SW, Stallard N, Underwood M. Avaliação da qualidade das análises de subgrupos em ensaios controlados aleatórios de intervenções terapêuticas para dores lombares não específicas: uma revisão sistemática. Coluna vertebral (Phila Pa 1976). 2014 Abr 1;39(7):618-29.

    7. Watson JD, Shay BL. Tratamento de dor lombar crónica: um seguimento de 1 ano ou superior. J Complemento de Altern Med. 2010 Set;16(9):951-8. doi: 10.1089/acm.2009.0719.

    8. Wilkinson HA. Terapia por injecção para entesopatias que causam dores axiais na coluna vertebral e a “síndrome da coluna vertebral falhada”: um único estudo cego, aleatório e cruzado. Médico da dor. 2005 Abr;8(2):167-73.

    9. Hauser RA, Hauser MA. Dextrose Proloterapia para dor lombar não resolvida: um estudo retrospectivo de uma série de casos. Diário de Proloterapia. 2009;1:145-155.