PMC

RELATÓRIO DE CASO

Um homem de 50 anos de idade apresentado ao DE após o início súbito da fraqueza bilateral das extremidades inferiores. O paciente desenvolveu dor lombar e formigueiro em ambas as extremidades inferiores que progrediu para paralisia completa no espaço de duas horas após o início dos sintomas.

A sua história médica foi significativa para diabetes mellitus controlada pela dieta, insuficiência cardíaca sistólica, hipertensão, enfarte do miocárdio prévio, AVC, e cancro da próstata. Os seus medicamentos incluíam furosemida, digoxina, carvedilol, lisinopril, clopidogrel, e aspirina. Recebeu terapia hormonal para o seu cancro da próstata no último ano. A sua história social incluiu 1 maço por dia de cigarros e um histórico remoto de abuso de drogas intravenosas.

p> Na chegada da DE, descobriu-se que tinha uma pressão arterial de 127/47 mmHg (pressão arterial média de 74 mmHg). Ao exame físico, o paciente estava alerta e orientado para si próprio, hora e local. A força nas extremidades inferiores era de 0/5 bilateralmente, sem qualquer sensação da distal um terço da coxa e abaixo bilateralmente. O exame cardiovascular revelou ritmo e ritmo regulares, S1, S2, e nenhum edema de pedal. No entanto, os pulsos femoral, dorsal pedis e tibialis posterior estavam ausentes bilateralmente, para além de um tónus rectal fraco. Houve mosqueado sobre os joelhos bilateralmente, e foram frescos ao toque.

O trabalho laboratorial revelou nitrogénio ureico (BUN) e creatinina moderadamente elevados, 50 e 2,5 mg/dL respectivamente, uma creatina fosfoquinase de 323 UI/L, um pH de 7,50 e uma troponina de 0,7 mg/mL. Devido aos resultados do exame físico de diminuição da perfusão e de nova insuficiência renal inicial, foi pedido um lactato sérico, que foi elevado para 5,6 mmol/L.

A história do cancro da próstata levou à inclusão da compressão aguda da medula espinal no diagnóstico diferencial. Consequentemente, foi encomendada uma tomografia computorizada de contraste (TC) do cérebro, coluna torácica e lombar, todas as quais não eram notáveis. Devido à ausência de pulsos nas extremidades inferiores, foi encomendada uma angiografia TAC adicional, que mostrou uma oclusão completa da aorta distal abaixo da artéria mesentérica inferior, estendendo-se às bifurcações ilíacas comuns (Figura). Para excluir uma fonte cardíaca para o trombo, foi realizado um ecocardiograma que mostrou uma fracção de ejecção (EF) de 15%, indicando grave disfunção sistólica. Evidências clínicas e laboratoriais de hipoperfusão global de tecidos (choque) levaram à conclusão de que o paciente necessitava de monitorização hemodinâmica intensiva ou invasiva para orientar a sua reanimação.

Angiografia tomográfica computorizada do tórax e abdómen mostra uma trombose completa da aorta distal abaixo da artéria mesentérica inferior, estendendo-se até às bifurcações ilíacas comuns.

Consulta de cirurgia vascular paralela, foi colocado um cateter venoso central e realizada uma optimização hemodinâmica orientada por objectivos antes da intervenção cirúrgica necessária. Isto incluiu a optimização da pré-carga, pós-carga e contractilidade para aumentar o fornecimento sistémico de oxigénio para satisfazer a procura e erradicar a hipoperfusão global de tecidos. Isto foi conseguido com a utilização da pressão venosa central, (CVP), MAP, ScvO2 e eliminação dos níveis de lactato. Durante as 3 horas de permanência da DE antes da intervenção cirúrgica, a Dobutamina foi iniciada a 2,5 mcg/kg/min e aumentada para 5 mcg/kg/min até à segunda hora. Durante este tempo, a CVP diminuiu de 28 para 12 cmH2O e ScvO2 aumentou de 48 para 74 %, enquanto os níveis de lactato diminuíram de 5,2 para 1,0 mmol/L. Durante este período a MAP foi mantida entre 75-88 mmHg, e o ritmo cardíaco variou entre 72 a 81 batimentos por minuto. Estes resultados indicaram a presença inicial de hipoxia global do tecido e a sua resolução durante a reanimação orientada por objectivos. Hipóxia global grave do tecido estava presente com sinais vitais normais.

Após melhoria do estado hemodinâmico, foi submetido a uma embolectomia aorto-ilaica aberta e fasciotomias bilaterais das extremidades inferiores dos 4 compartimentos para evitar a lesão de reperfusão esperada e a síndrome compartimental. O paciente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos cirúrgicos após o procedimento para monitorização contínua, reanimação e anticoagulação sistémica com heparina.

O paciente continuou a melhorar no pós-operatório e teve alta em anticoagulação. Na avaliação de seguimento na clínica de cirurgia vascular, 13 dias após a alta hospitalar, o paciente relatou o regresso total da sensação de extremidade inferior e foi capaz de ambular sem assistência.