Neutropenic Precautions Demystified

800px-pseudomonas.jpgComentário de Rachana Jani MD, PGY-1 e Neal Steigbigel MD, Professor de Medicina (Doenças Infecciosas/Imunologia)

Rachana Jani MD: Caminhando para um piso de oncologia, não se pode deixar de notar os sinais de precaução que segregam estes pacientes do resto do hospital. “Sem frutos ou flores frescas”. “Isolamento neutropenico, por favor consulte a enfermeira antes de entrar”. A ideia de precauções neutro-pénicas surgiu pela primeira vez nos anos 60, quando a terapia mielossupressora chegou à vanguarda do tratamento do cancro. Só fazia sentido que os pacientes com um sistema imunitário deficiente fossem tratados em rigoroso isolamento. Contudo, estes ideais baseavam-se na filosofia clínica e continuaram com base na tradição. É importante considerar que, se no passado havia uma razão para implementar o isolamento protector, será que agora está ultrapassado pelo advento da profilaxia antimicrobiana e factores de crescimento sistémico?

As estratégias típicas para prevenir a infecção entre os doentes neutropénicos incluíram um ambiente protector, restrições alimentares, e vestuário protector. Com a carga de recursos associada à manutenção de medidas de protecção, há surpreendentemente poucos estudos que monitorizam sistematicamente as taxas de infecção em doentes neutropénicos. No início dos anos oitenta, os investigadores estudaram o efeito do fluxo de ar laminar e da filtração HEPA na diminuição das taxas de infecção em doentes neutropénicos. Embora tenham conseguido demonstrar algum benefício protector contra a infecção, particularmente infecções por Aspergillus, não houve nenhum efeito mensurável na mortalidade. Outros estudos realizados no início de 2000 não conseguiram mostrar uma diferença entre os doentes tratados em isolamento protector e aqueles que não estavam em relação ao tempo médio até à febre ou uma diferença significativa na taxa de mortalidade . A maioria dos hospitais também instituem dietas microbianas ou neutropénicas baixas, contudo, não existem estudos recentes que possam associar a restrição alimentar à diminuição das taxas de infecção . A eficácia de luvas/máscaras, vestidos de protecção e quartos para doentes individuais também foi estudada, mais uma vez sem benefícios em termos de mortalidade .

Por outro lado, a higiene óptima das mãos demonstrou ser a via mais eficaz para a prevenção . Estudos que analisaram a lavagem adequada das mãos versus qualquer combinação de protecção não encontraram diferenças nas taxas de infecção ou mortalidade em doentes neutropénicos . É importante notar que, embora a maioria das mortes por leucemia e tumores sólidos esteja relacionada com infecções secundárias à neutropenia, a maioria das infecções resulta da translocação da flora microbiana, em grande parte do tracto gastrointestinal do doente . Foi demonstrado que a supressão da flora endógena do doente com antibióticos profiláticos tem o melhor resultado, independentemente de o doente ter recebido cuidados de enfermaria padrão ou de ter sido tratado num ambiente protegido . Também tem havido um movimento no sentido da higiene pessoal como factor importante nos cuidados preventivos, uma vez que a mucosite e outras lesões orais têm demonstrado ser uma causa frequente de morbilidade e mortalidade entre os doentes .

É isto para apoiar confiantemente o fim das precauções neutro-pénicas? As provas actuais de precauções neutropénicas são, na melhor das hipóteses, escassas. Existem lacunas consideráveis na literatura relativamente à intervenção protectora e, consequentemente, os hospitais variam nas suas práticas. Pequenos tamanhos de amostras e factores de confusão, tais como protocolos de isolamento variáveis, tornam difícil a interpretação precisa dos dados actuais. É bem reconhecido que a manutenção de um ambiente protector é um esforço dispendioso num sistema com recursos limitados. As precauções neutro-pénicas também condicionam o bem-estar psicossocial do paciente, levando a uma maior sensação de isolamento de entes queridos, profissionais de saúde, e outros pacientes. Num mundo baseado em provas, o cuidado de pacientes neutropenicos hospitalizados tem sido sustentado pelo hábito e costumes. Em certa medida, parece inapropriado utilizar recursos escassos para protocolos não substanciados. Tal como a literatura actual, não apoia as precauções neutropénicas na medida em que a maioria das instituições implementa – em vez disso, apoia a higiene das mãos e antibióticos profilácticos nos cuidados do paciente neutropénico – por isso esfregue.

Neal Steigbigel MD: Na minha opinião, esta é uma peça muito bem escrita e é importante. Os pontos a salientar são:

-infecções em pacientes tão severamente neutropénicos, especialmente com PMN absoluto conta abaixo de 100/ml e os doentes com leucemia (dados de risco menos firmes noutros grupos com neutropenia e dados de menor risco em doentes com SIDA – estes últimos geralmente mobilizam bem os PMN, embora o PMN neutropenic-GCSF de base seja muito utilizado em excesso) são em grande parte devidos à sua própria endógena
flora e, por conseguinte, sempre houve um cepticismo apropriado em relação à lógica das típicas “precauções neutropenicas” que visam prevenir a transmissão de agentes patogénicos exógenos. Um exemplo de excepção a este princípio é a “aspergilose pulmonar invasiva” que tem a neutropenia como um factor de risco importante e em que o micróbio é
usualmente adquirido por aerossol a partir da sua ubiquidade ambiental. Para essa infecção, talvez um fluxo laminar rigoroso de ar através de um filtro HEPA bem mantido numa sala de pressão negativa ajudaria (prova não firme), bem como evitar áreas de hospital com construção recente (que demonstrou estar envolvida em alguns desses pacientes).

– o uso de antibióticos profilácticos para suprimir a flora GI em pacientes neutropénicos afebril é controverso porque selecciona para o aparecimento de bactérias resistentes como potenciais invasores endógenos em patetas neutropénicas. No entanto, uma vez que os doentes com leucemia, outros cancros e doentes de transplante têm febre e neutropenia grave, a utilização de antibióticos bactericidas destinados a bacilos endógenos Gram negativos, incluindo tanto enterobacteriaceae como Pseudomonas areuginosa, está associada a provas de uma diminuição da mortalidade e morbilidade para justificar isso. Mais uma vez, não há boas provas de que esse regime seja útil para a neutropenia e febre associadas à SIDA que conheço.

lavagem das mãos antes e depois da manipulação dos doentes continua a ser a parte mais importante das “precauções padrão”, embora não haja provas de que seja mais importante para os doentes neutropenicos – embora isso possa parecer lógico.

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Image cortesia de Wikimedia Commons, Scanning electron micrograph of Pseudomonas aeruginosa bacteria

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