Hipercalemia grave persistente tratada com uma infusão contínua de gluconato de cálcio | Nefrologia

ao editor: O cálcio intravenoso é utilizado no tratamento da hipercalemia grave com impacto cardíaco porque
antagoniza a acção do potássio sobre a membrana celular, embora não reduza o nível sérico de potássio. Em geral, é utilizado em doses intermitentes durante 30-60 minutos e ganha tempo até que outras medidas conservadoras tomem efeito ou até que a hemodiálise esteja disponível. Descrevemos um doente com hipercalemia grave tratado com uma infusão contínua de gluconato de cálcio.
Uma mulher de 79 anos de idade entrou devido à redução da dierese e fraqueza das extremidades inferiores. Cinco dias antes da chegada, foi feito um
cateterismo cardíaco com colocação de 2 stents. A história médica incluía: doença cardíaca isquémica com 3 infartos do miocárdio, dispneia ao mínimo esforço, diabetes mellitus, insuficiência renal crónica (creatinina de base 1,5-2 mg/dl), hipertensão sob tratamento com ramipril, obesidade e poliartrose. Exame físico: BP 130/60 mmHg, afebril, CA: rítmico a 60 bpm; PA: rhonchi e crepitantes isolados, edema generalizado. Resultados laboratoriais: hemoglobina 8,7 g/dl, glucose 173 mg/dl, BUN 249 mg/dl, creatinina 9,31 mg/dl, CK e troponina-I normal, sódio 124 meq/l, potássio 8,89 meq/l, pH 7,3, bicarbonato 17,3 meq/l; após cateterização da bexiga, foi recuperada uma quantidade escassa de urina, cuja análise revelou: SG 1,005, proteína de urina 30-70 mg/dl, sedimento: 4-6 hemácias/hpf, leucocitúria. ECG: amplos complexos QRS medindo 160-200 milissegundos a 60 bpm e ausência de ondas P. Ultra-som renal: rins de tamanho normal sem ectasia. Raio-x do tórax: redistribuição vascular. O paciente e a família foram informados da gravidade da situação e da possível necessidade de diálise. A família recusou a hemodiálise e solicitou um tratamento conservador que não causasse sofrimento para os testes laboratoriais. O doente foi inicialmente administrado seguril 250 mg bolus e 20 ml de gluconato de cálcio a 10% durante 30 minutos. Mais tarde, foi tratada com infusões contínuas 24 horas de seguril 250 mg, 500 ml de D10W com 10 U de insulina de acção rápida e 250 ml de D5W com 60 ml de gluconato de cálcio a 10% mais Resonium ® oral. Um dia depois, a diérese era de 500 ml, potássio 8,59 meq/l, cálcio total 9,63 mg/dl; o ECG mostrou complexos QRS estreitos; o tratamento ordenado foi continuado. O progresso subsequente foi bom com um aumento progressivo da diérese e uma redução na creatinina e potássio. Após 3 semanas de hospitalização, a creatinina era de 1,72 mg/dl e o potássio era de 4 meq/l.
A hemodiálise once foi descartada na nossa paciente, considerámos diferentes medidas conservadoras para a sua situação.
Glicose tipotónica com insulina reduz temporariamente o potássio sérico ao facilitar a absorção celular. Existem diferentes
linhas de orientação, mas a hipoglicémia não é rara, razão pela qual se recomenda a infusão de solução de glucose hipertónica a uma variável
taxa (50-75 ml/h)1-3 após o tratamento inicial, um método que poderia ter exacerbado a paciente
hipervolaemia. O bicarbonato de sódio também pode causar sobrecarga de volume e a sua utilização também é controversa.1,2 β2-antagonistas podem produzir taquiarritmia e levar a isquemia miocárdica nas dosagens necessárias para reduzir o potássio.1 Neste paciente com um historial significativo de doença cardíaca isquémica, hipervolémia e anúria, consideramos ser menos arriscado utilizar a infusão contínua de cálcio e esperar pela restauração da dierese.
Antagonismo intravenoso do cálcio com os efeitos da hipercalemia no coração; por um lado, reduz o limiar
electregatividade potencial, restabelece a diferença entre a membrana e reduz a excitabilidade dos miócitos; por outro lado, aumenta a velocidade máxima do potencial de acção e melhora a condução cardíaca.4 Tem sido
sugredido que a infusão contínua de cálcio levará a níveis mais estáveis e a melhores resultados do que as dosagens intermitentes.5
Em resumo, a infusão contínua de cálcio é uma opção terapêutica que pode oferecer vantagens sobre outras medidas conservadoras
medidas de tratamento em pacientes extremos com hipercalemia grave.