Gestão de Pessoas com História de Alergia à Penicilina

Não existem alternativas comprovadas à penicilina para tratar neurosífilis, sífilis congénita, ou sífilis em mulheres grávidas. A penicilina também é recomendada, sempre que possível, para pessoas com infecção pelo VIH. A prevalência de alergia à penicilina nos Estados Unidos é de cerca de 8%-10% (451-453) e pode ser mais elevada em pessoas hospitalizadas (454). A prevalência de alergia à penicilina notificada nos países em desenvolvimento é desconhecida; contudo, dados limitados sugerem que a penicilina é uma das alergias mais frequentemente notificada em alguns países em desenvolvimento (455.456). Das pessoas que relatam alergia à penicilina, 10%-15% têm um teste cutâneo positivo que sugere uma alergia à penicilina; estas pessoas correm o risco de uma resposta alérgica mediada por imunoglobulina E (IgE) à penicilina, como urticária, angioedema, ou anafilaxia (ou seja, obstrução das vias aéreas superiores, broncoespasmo, ou hipotensão) (428-430,457,458). A readministração da penicilina a doentes com antecedentes de reacções de hipersensibilidade mediadas por IgE pode causar reacções graves e imediatas. Como as reacções anafiláticas à penicilina podem ser fatais, devem ser feitos todos os esforços para evitar a administração de penicilina a pessoas alérgicas à penicilina, a menos que estas sofram indução de tolerância à droga (também referida como “dessensibilização”) para eliminar temporariamente a hipersensibilidade mediada por IgE. Contudo, muitas pessoas com um historial relatado de alergia à penicilina provavelmente tiveram outros tipos de reacções adversas aos medicamentos ou perderam a sua sensibilidade à penicilina ao longo do tempo e podem ser tratadas com segurança com penicilina.

Testes cutâneos à penicilina com os principais e menores determinantes da penicilina podem identificar de forma fiável pessoas com elevado risco de reacções mediadas por IgE à penicilina (458.459). Embora os reagentes de teste sejam facilmente gerados, apenas os principais determinantes (benzilpenicilpoli-L-lisina) e a penicilina G têm estado disponíveis comercialmente. Estes dois testes identificam cerca de 90%-99% dos doentes alérgicos. No entanto, porque os testes cutâneos sem os determinantes menores ainda não identificariam 1%-10% das pessoas alérgicas e porque podem ocorrer reacções graves ou fatais entre estas pessoas alérgicas a determinantes menores, deve ter-se cuidado quando a bateria completa de reagentes para testes cutâneos não estiver disponível (Caixa 2) (457-460). Os fabricantes estão a trabalhar numa mistura determinante menor, mas na altura da publicação, nenhum produto deste tipo foi autorizado pela FDA para utilização nos Estados Unidos. Os testes cutâneos à penicilina têm sido utilizados numa variedade de cenários para melhorar o uso de antibióticos (453.461-463).

Alguns estudos relataram taxas de reactividade cruzada tão altas como 10% entre pessoas com antecedentes de alergia à penicilina que tomam cefalosporinas. Contudo, estudos mais recentes indicam uma taxa mais baixa (<2,5%) de reactividade cruzada entre estes medicamentos (428-431,464). O risco é maior com cefalosporinas de primeira geração e cefalosporinas que têm cadeias laterais do grupo R semelhantes a penicilinas específicas (465.466). O risco de reactividade cruzada de penicilina entre a maioria da segunda geração (cefoxitina) e todas as cefalosporinas de terceira geração (cefixima e ceftriaxona) é negligenciável (428-431); cefoxitina, cefixima e ceftriaxona não têm uma cadeia lateral do grupo R semelhante à penicilina G.

Recomendações

Pessoas com um historial de reacções graves não mediadas por IgE (por exemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, nefrite intersticial, e anemia hemolítica) não são candidatos a testes ou desafios cutâneos e devem evitar as penicilinas indefinidamente. Se a bateria completa de reagentes para testes cutâneos estiver disponível, incluindo determinantes maiores e menores (ver Teste cutâneo de alergia à penicilina), as pessoas que relatam um historial de reacção à penicilina e que são negativos nos testes cutâneos podem receber a terapia convencional de penicilina. As pessoas com resultados positivos no teste cutâneo devem ser dessensibilizadas antes de iniciar o tratamento.

BOX 2. Reagentes de testes cutâneos para identificar pessoas em risco de reacções adversas à penicilina

Major Determinant
  • Benzilpenicilpoli-L-lisina (PrePen) (AllerQuest, Plainville Connecticut) (6 x 10-5M)
Principais precursores determinantes*
  • Benzilpenicilina G (10-2M, 3.3 mg/mL, 10.000 unidades/mL)
  • li>Benzilpenicilato (10-2M, 3,3 mg/mL)li>Benzilpenicilato (ou penicilpropilamina) (10-2M, 3.3 mg/mL)

Controlo Positivo
    Estamina comercial para teste de risco (1,0 mg/mL)
Controlo Negativo
    Diluente (normalmente salino) ou diluente alergénico

Fonte: Adaptado de Saxon A, Beall GN, Rohr AS, Adelman DC. Reacções imediatas de hipersensibilidade aos antibióticos beta-lactâmicos. Ann Intern Med 1987;107:204-15.

* A penicilina envelhecida não é uma fonte adequada de determinantes menores. A penicilina G deve ser preparada recentemente ou provir de uma fonte fresca e congelada.

Se a bateria completa de reagentes para testes cutâneos, incluindo os determinantes menores, não estiver disponível, os testes cutâneos devem ser realizados utilizando o determinante maior (Pré-Pen) e a penicilina G. As pessoas que têm resultados positivos nos testes devem ser dessensibilizadas. Para pessoas com testes cutâneos negativos, recomenda-se um subsequente desafio observado à penicilina de escolha. Além disso, para pessoas com um historial de reacções graves ou recentes suspeitas de reacções mediadas por IgE à penicilina com testes cutâneos negativos, a penicilina de escolha deve ser dada por desafio graduado. Se o principal determinante não estiver disponível para testes cutâneos, todas as pessoas com antecedentes que sugiram reacções mediadas por IgE à penicilina (por exemplo, anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, ou urticária) devem ser dessensibilizadas num ambiente hospitalar. Em pessoas com reacções não susceptíveis de serem mediadas por IgE, podem ser considerados desafios de grau de controlo ambulatório.

Testes cutâneos de alergia à penicilina

Pessoas com elevado risco de anafilaxia, incluindo aquelas que 1) têm um historial de anafilaxia relacionada com a penicilina ou outras reacções mediadas por IgE, asma, ou outras doenças que tornariam a anafilaxia mais perigosa ou 2) estão a ser tratadas com agentes de bloqueio beta-adrenérgicos devem ser testadas com diluições 100 vezes maiores dos reagentes de teste cutâneo de resistência total antes de serem testadas com reagentes de resistência total. Nestas situações, os testes devem ser realizados num ambiente monitorizado em que esteja disponível o tratamento para uma reacção anafiláctica. Se possível, os anti-histamínicos (por exemplo maleato de clorfeniramina, fexofenadina, difenidramina HCL, e hidroxizina) não deveriam ter sido tomados nos 5 dias anteriores ao teste cutâneo.

Procedimentos

Diluir os antigénios em soro fisiológico ou 100 vezes para testes preliminares (se o paciente teve uma reacção mediada por IgE à penicilina) ou 10 vezes (se o paciente teve outro tipo de reacção imediata e generalizada à penicilina no ano anterior). A pré-pen é fornecida em doses completas (6 x 10-5 meq de penicilolina) numa ampola de dose única. A penicilina G é diluída a 10.000 UI/ml em solução salina e aliquotada em frascos estéreis que permanecem estáveis durante pelo menos 6 meses se congelados.

Testes Epicutâneos (Prick)

Duas gotas de reagente de teste cutâneo são colocadas na superfície volar do antebraço. A epiderme subjacente é perfurada com uma agulha de calibre 26 sem tirar sangue. Um teste epicutâneo é positivo se o diâmetro médio das pás após 15 minutos for ≥4 mm maior que o dos controlos negativos; caso contrário, o teste é negativo. Os controlos histamínicos devem ser positivos para assegurar que os resultados não sejam falsamente negativos devido ao efeito dos medicamentos anti-histamínicos.

Teste intradérmico

Se os testes epicutâneos forem negativos, são feitas injecções intradérmicas duplicadas de 0,02-mL de controlo negativo e soluções antigénicas na superfície volar do antebraço usando uma agulha calibre 26 ou 27 numa seringa. As margens das pás induzidas pelas injecções devem ser marcadas com uma caneta esferográfica. Um teste intradérmico é positivo se o diâmetro médio das rodas 15 minutos após a injecção for >2 mm maior do que o tamanho inicial das rodas e também for >2 mm maior do que os controlos histamínicos. Caso contrário, os testes são negativos. Se as duplicações forem discordantes, um segundo conjunto de testes duplicados pode ser usado para resolver a ambiguidade.

Desensibilização

Pessoas que têm um teste cutâneo positivo a um dos determinantes da penicilina podem ser dessensibilizadas (Tabela 1). Este é um procedimento simples e relativamente seguro que pode ser realizado por via oral ou intravenosa. Os protocolos modificados podem ser considerados com base nos sintomas de um indivíduo, droga de escolha e via de administração (467-469). Embora as duas abordagens não tenham sido comparadas, a dessensibilização oral é considerada mais segura e mais fácil de executar. A dessensibilização deve ocorrer num ambiente hospitalar porque podem ocorrer reacções alérgicas graves mediadas por IgE; o procedimento pode normalmente ser concluído em aproximadamente 4-12 horas, após o que é administrada a primeira dose de penicilina. Após a dessensibilização, a penicilina deve ser mantida continuamente durante todo o curso da terapia. Uma vez concluído o curso, se a penicilina for necessária no futuro, o procedimento de dessensibilização deve ser repetido.

TABELA 1. Protocolo de dessensibilização oral para pessoas com um teste cutâneo positivo*

th>Amount§ (unidades/mL)>th>mLth>Units>th>Dose cumulativa (unidades)

13 80.000 4.0


Penicillin V suspension dose†
1 1,000 0.1 100 100
2 1.000 0.2 200 300
3 1.000 0,4 400 700
4 1.000 0.8 800 1.500
5 1.000 1,6 1.600 3.100
6 1.000 3.2 3.200 6.300
7 1.000 6,4 6.400 12.700
8 10.000 1.2 12.000 24.700
9 10.000 2.4 24.000 48.700
10 10.000 4,8 48.000 96.700
11 80.000 1.0 80.000 176.700
12 80.000 2,0 160.000 336.700
320.000 656.700
14 80.000 8,0 640.000 1.296.700

Source: Wendel GO, Jr, Stark BJ, Jamison RB, Melina RD, Sullivan TJ. Alergia à penicilina e dessensibilização em infecções graves durante a gravidez. N Engl J Med 1985;312:1229-32.

*Nota: O período de observação foi 30 minutos antes da administração parenteral de penicilina.

† Intervalo entre doses, 15-30 minutos; tempo decorrido, 4-8 horas; dose cumulativa, 1,3 milhões de unidades.

§ A quantidade específica de droga foi diluída em aproximadamente 30 mL de água e depois administrada oralmente.