Como é que a Mirtazapina Induz o Ganho de Peso?

Pergunta
Um dos efeitos secundários conhecidos da mirtazapina é o ganho de peso. Conhecemos o mecanismo pelo qual isto acontece? Por outras palavras, se o paciente estiver atento à ingestão calórica, será que o aumento de peso ainda irá ocorrer? Será possível que este medicamento reduza a taxa metabólica?

Resposta de Joel Lamoure, RPh, BSP, FASCP
Professor assistente, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Ontário Ocidental, Londres, Ontário, Canadá; Farmacêutico de Saúde Mental, Centro de Ciências da Saúde de Londres, Londres, Ontário, Canada

Mirtazapina (Remeron®) é um antidepressivo atípico com actividade noradrenérgica e serotonérgica específica que bloqueia os autorreceptores e heterorreceptores alfa-2 (melhorando a libertação de serotonina), antagoniza selectivamente os receptores de serotonina 5-HT2 e 5-HT3 no sistema nervoso central e periférico, melhora a neurotransmissão da serotonina no receptor 5-HT1, e bloqueia os receptores histaminérgicos (H1) e muscarínicos. A mirtazapina não é um inibidor da recaptação da serotonina ou norepinefrina.

Mirtazapina está associada ao aumento de peso tanto a curto como a longo prazo. Os doentes que tomam mirtazapina relatam frequentemente um apetite voraz, com desejos intensos de hidratos de carbono. Uma meta-análise examinando 4 estudos demonstrou que a maioria do aumento de peso teve lugar durante as primeiras 4 semanas de tratamento. Um estudo realizado por Thase e colegas constatou que a incidência do ganho de peso auto-referido após 12 semanas de mirtazapina foi de 21%. Esta incidência aumentou para 30% em doentes que permaneceram a tomar mirtazapina durante a fase de continuação de 40 semanas de tratamento. Contudo, não houve diferença estatisticamente significativa entre a mirtazapina e o placebo no que diz respeito à incidência de ganho de peso recém-estabelecido durante a fase de continuação do tratamento. Especificamente, este estudo concluiu que o ganho de peso durante as 40 semanas da fase de continuação foi apenas cerca de metade do ganho de peso observado durante as primeiras 8 a 12 semanas de terapia.

O mecanismo exacto pelo qual a mirtazapina induz o ganho de peso não foi claramente elucidado, mas parece ser de natureza multifactorial e farmacodinâmica. Várias hipóteses têm sido apresentadas na literatura. Por exemplo, algumas sugerem que o ganho de peso induzido pela mirtazapina pode ser secundário aos seus efeitos sobre os receptores 5-HT2C e H1.

Uma segunda hipótese para o ganho de peso induzido por mirtazapina é uma perturbação dos controlos neurobiológicos que regulam a ingestão de alimentos. Um estudo da Fernstorm demonstrou uma redução da taxa metabólica basal em pacientes tratados com antidepressivos em geral. Dada esta observação, pode ser prudente que os pacientes que tomam mirtazapina estejam atentos ao consumo calórico para minimizar o ganho de peso. No entanto, não foram publicados estudos que tenham examinado se o facto de ser proactivo desta forma reduz o subsequente ganho de peso daqueles que tomam mirtazapina.

Determinados antidepressivos em geral podem induzir o ganho de peso, parcialmente como resultado do aumento da massa gorda, que é um determinante importante dos níveis séricos de leptina. A leptina é uma hormona das células adiposas que provoca um feedback que reduz o apetite. Consequentemente, outra hipótese é que o ganho de peso induzido pela mirtazapina pode ser secundário a alterações na leptina e no sistema de citocinas do factor alfa (TNF-alfa) da necrose tumoral.

Um estudo aberto envolvendo 11 doentes a tomar mirtazapina demonstrou que durante a primeira semana de terapia, foi observado um aumento de peso significativo (ganho de peso médio de 2,4 kg), e os níveis plasmáticos de TNF-alfa aumentaram. Um ligeiro e lento aumento da leptina tornou-se significativo no final da quarta semana de tratamento. Portanto, os resultados sugeriram que a activação do sistema de citocinas TNF-alfa pode ser um marcador precoce, sensível e específico do ganho de peso induzido pela mirtazapina. Além disso, a leptina pode ser um marcador menos sensível e mais variável no que diz respeito ao ganho de peso.

Embora os detalhes do mecanismo pelo qual a mirtazapina causa o aumento de peso sejam desconhecidos, a investigação futura é desejável porque as implicações deste efeito secundário podem ser catastróficas em alguns indivíduos. Especificamente, o ganho de peso induzido pela mirtazapina pode contribuir para o agravamento de comorbilidades pré-existentes relacionadas com a obesidade (por exemplo, hiperlipidemia, doença arterial coronária, hiperglicemia) ou levar ao desenvolvimento de comorbilidades que estão ligadas à obesidade, como a diabetes tipo 2.

Os investigadores avaliaram se os resultados do Beck Depression Inventory sugerindo depressão ou o uso de medicamentos antidepressivos levaram ao desenvolvimento da diabetes numa população estudada de pacientes com tolerância à glicose prejudicada. Os pacientes foram randomizados em um de 3 grupos: recomendações de estilo de vida padrão mais placebo; metformina mais recomendações de estilo de vida padrão; e recomendações de estilo de vida intensivo. Glucose, Beck Depression Inventory, peso, e níveis de insulina em jejum foram avaliados na linha de base e anualmente durante o estudo. Os investigadores descobriram que os pacientes no braço do estilo de vida intensivo e no braço placebo que tomaram antidepressivos na linha de base ou frequentemente durante o estudo tinham 2 a 3 vezes mais probabilidades de desenvolver diabetes. Os sintomas depressivos elevados em e de si mesmos não previram o desenvolvimento de diabetes tipo 2.

Em conclusão, é essencial que o paciente como um todo seja considerado ao iniciar a mirtazapina para tratar a depressão moderada. As comorbidades, os medicamentos e os objectivos do paciente devem ser todos centrais na decisão terapêutica. A nossa premissa e promessa ao paciente deve ser sempre a de obter o medicamento certo para o paciente certo no momento certo para a condição certa, com um mínimo de efeitos secundários.

Agradecimento

A autora reconhece Jessica Stovel, Farmacêutica Clínica do Victoria Hospital, Centro de Ciências da Saúde de Londres, pela investigação e contribuições para este artigo.