Bicornato ou útero septato? (parte 1)

Esta questão surge frequentemente, e os médicos (ob/ginecologistas, radiologistas, até especialistas em fertilidade) são frequentemente tropeçados por ela. Esta semana vi dois pacientes que vieram com o diagnóstico errado, embora seja bastante simples distinguir as duas condições, e não requer qualquer imagiologia de fantasia. Um dos pacientes tinha sido aconselhado a desistir e a usar uma barriga de aluguer! (Ela tem agora duas crianças saudáveis que ela própria carregava.) O que se segue é a conversa que tenho com pacientes que apresentam esta pergunta.

As trompas de falópio, útero, colo do útero e vagina superior começam a desenvolver-se como duas estruturas tubulares paralelas – estes são os ductos mullerianos. Durante o desenvolvimento embrionário, a parte inferior destas estruturas cresce em conjunto – este processo chama-se fusão. Depois as partes que são fundidas desaparecem para formar uma única estrutura tubular (maior) – a este processo chama-se reabsorção. A parte fundida (e parcialmente reabsorvida) dos ductos mullerianos transforma-se no útero, colo do útero e vagina superior. A parte superior (não fusionada) transforma-se nas trompas de falópio. O diagrama à esquerda mostra uma secção transversal de um útero normal.

Quando este processo embrionário corre mal, podem ocorrer vários defeitos de nascença genitais diferentes. Se não houver fusão, dois resultados uterinos separados (isto chama-se didelphys uterus). Serão duas cervicais separadas, e por vezes duas vaginas. Se a fusão ocorrer apenas no fundo das condutas, obtém-se um útero bicornato (“dois chifres”). O diagrama à esquerda é uma secção transversal de um útero bicornornado. Note-se que a parte superior do útero é constituída por duas estruturas distintas separadas por uma fenda. As mulheres com um útero bicornato estão num aumento de aborto (tardio), parto prematuro, e mentira fetal anormal (geralmente brecha). Embora exista um procedimento cirúrgico descrito para fixar um útero bicornato, já não é recomendado por especialistas na matéria, porque: (1) os resultados da gravidez são bastante bons se apenas se coser o colo do útero na gravidez seguinte, e (2) é uma operação bastante drástica, envolvendo cortar o útero aberto e cosê-lo de novo.

Se a fusão ocorrer mas a reabsorção for incompleta, obtém-se um útero septato. Aqui está o diagrama de um útero septato. No meio da cavidade uterina encontra-se uma partição fibrosa, avascular (o septo). Note-se que, do exterior, a parte superior do útero parece normal. (É geralmente um pouco mais largo do que o normal, mas o topo não tem fenda tal como um útero normal). As mulheres com um septo uterino têm o dobro do risco de aborto do que as outras mulheres, e é mais provável que também tenham problemas com o parto prematuro e o parto de parto breuso. O tratamento para um septo uterino é apenas cortar o septo com uma tesoura, e isto pode ser feito como um ambulatório.

Geralmente, uma mulher descobre que tem um útero bicornato ou septo quando recebe um histerossalpingograma para infertilidade ou abortos recorrentes.

Existem algumas cavidades uterinas normais no HSG:

/p>

Nota que o útero na foto inferior tem uma curva no topo da cavidade. Esta é uma variante normal.

p> Agora dê uma olhadela nestes HSG:

br>>>>/p>p>Existe uma fenda óbvia na cavidade uterina. Estes HSGs são geralmente lidos como “útero bicornornato” por alguns médicos, mas na realidade pode ser um útero septo ou um útero bicornato. Deixem-me dizer isto novamente: NÃO SE PODE DISTINGUIR UM ÚTERO SEPTATO DE UM ÚTERO BICORNATO COM UM HISTEROSALPINGOGRAMA. Sim, eu sei que houve um artigo publicado há anos atrás que dizia que se podia distingui-los medindo o ângulo entre as cavidades, mas não é assim. Os dois testes que melhor podem distinguir um septo de um útero bicornato são uma ecografia transvaginal e uma RM pélvica.

Agora, o que é triste é que um dos meus pacientes recentes fez de facto uma RM, e o diagnóstico ainda não foi feito. Acontece que nem todos os radiologistas compreendem a diferença entre um septo e um útero bicornato. Muitas vezes, limitam-se a colocar “duplicação uterina” no relatório da RM, e foi isso que provavelmente aconteceu com a minha doente.

O próximo post mostrará como distinguir um útero septato de um útero bicornato utilizando a sonografia transvaginal.