Prise en charge des personnes ayant des antécédents d’allergie à la pénicilline

Il n’existe aucune alternative éprouvée à la pénicilline pour traiter la neurosyphilis, la syphilis congénitale ou la syphilis chez la femme enceinte. La pénicilline est également recommandée, dans la mesure du possible, pour les personnes infectées par le VIH. La prévalence de l’allergie à la pénicilline signalée aux États-Unis est d’environ 8 % à 10 % (451-453) et pourrait être plus élevée chez les personnes hospitalisées (454). La prévalence de l’allergie à la pénicilline déclarée dans les pays en développement est inconnue ; cependant, des données limitées suggèrent que la pénicilline est l’une des allergies les plus fréquemment déclarées dans certains pays en développement (455,456). Parmi les personnes déclarant une allergie à la pénicilline, 10 à 15 % ont un test cutané positif suggérant une allergie à la pénicilline ; ces personnes risquent d’avoir une réponse allergique à la pénicilline médiée par l’immunoglobuline E (IgE) telle que l’urticaire, l’angioedème ou l’anaphylaxie (c’est-à-dire l’obstruction des voies aériennes supérieures, le bronchospasme ou l’hypotension) (428-430,457,458). La ré-administration de pénicilline à des patients ayant des antécédents de réactions d’hypersensibilité médiées par les IgE peut provoquer des réactions graves et immédiates. Les réactions anaphylactiques à la pénicilline pouvant être fatales, tous les efforts doivent être faits pour éviter d’administrer la pénicilline à des personnes allergiques à la pénicilline, à moins qu’elles ne subissent une induction de la tolérance au médicament (également appelée « désensibilisation ») pour éliminer temporairement l’hypersensibilité médiée par les IgE. Cependant, de nombreuses personnes ayant des antécédents déclarés d’allergie à la pénicilline ont probablement eu d’autres types de réactions indésirables aux médicaments ou ont perdu leur sensibilité à la pénicilline au fil du temps et peuvent être traitées en toute sécurité avec la pénicilline.

Les tests cutanés à la pénicilline avec les déterminants majeurs et mineurs de la pénicilline peuvent identifier de manière fiable les personnes à haut risque de réactions à la pénicilline médiées par les IgE (458,459). Bien que les réactifs de test soient faciles à produire, seuls le déterminant majeur (benzylpenicilloyl poly-L-lysine) et la pénicilline G sont disponibles dans le commerce. Ces deux tests permettent d’identifier environ 90 à 99 % des patients allergiques. Cependant, étant donné que les tests cutanés sans les déterminants mineurs ne parviendraient toujours pas à identifier 1 % à 10 % des personnes allergiques et que des réactions graves ou mortelles peuvent survenir chez ces personnes positives aux déterminants mineurs, la prudence est de mise lorsque la batterie complète de réactifs de tests cutanés n’est pas disponible (encadré 2) (457-460). Les fabricants travaillent sur un mélange de déterminants mineurs, mais au moment de la publication, aucun produit de ce type n’a été autorisé par la FDA pour une utilisation aux États-Unis. Les tests cutanés à la pénicilline ont été utilisés dans divers contextes pour améliorer l’utilisation des antibiotiques (453,461-463).

Certaines études ont rapporté des taux de réactivité croisée aussi élevés que 10% chez les personnes ayant des antécédents d’allergie à la pénicilline qui prennent des céphalosporines. Cependant, des études plus récentes indiquent un taux plus faible (<2,5%) de réactivité croisée entre ces médicaments (428-431,464). Le risque est plus élevé avec les céphalosporines de première génération et les céphalosporines dont les chaînes latérales du groupe R sont similaires à celles des pénicillines spécifiques (465,466). Le risque de réactivité croisée à la pénicilline entre la plupart des céphalosporines de deuxième génération (céfoxitine) et toutes les céphalosporines de troisième génération (céfixime et ceftriaxone) est négligeable (428-431) ; la céfoxitine, le céfixime et la ceftriaxone n’ont pas de chaîne latérale du groupe R similaire à la pénicilline G.

Recommandations

Les personnes ayant des antécédents de réactions graves non médiées par les IgE (par ex, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, néphrite interstitielle et anémie hémolytique) ne sont pas candidates aux tests cutanés ou au challenge et doivent éviter les pénicillines indéfiniment. Si la batterie complète de réactifs de tests cutanés est disponible, y compris les déterminants majeurs et mineurs (voir Test cutané d’allergie à la pénicilline), les personnes qui rapportent des antécédents de réaction à la pénicilline et dont les tests cutanés sont négatifs peuvent recevoir un traitement conventionnel à la pénicilline. Les personnes dont les tests cutanés sont positifs doivent être désensibilisées avant d’initier le traitement.

Encadré 2. Réactifs de test cutané pour identifier les personnes à risque de réactions indésirables à la pénicilline

Déterminant majeur
  • Benzylpenicilloyl poly-L-lysine (PrePen) (AllerQuest, Plainville Connecticut) (6 x 10-5M)
Précurseurs des déterminants mineurs*
  • Benzylpénicilline G (10-2M, 3.3 mg/mL, 10 000 unités/mL)
  • Le benzylpenicilloate (10-2M, 3,3 mg/mL)
  • Le benzylpenicilloate (ou pénicilloyl propylamine) (10-2M, 3.3 mg/mL)
Contrôle positif
  • Histamine commerciale pour le test de grattage (1,0 mg/mL)
Contrôle négatif
  • Diluant (généralement salin) ou diluant allergène

Source : Adapté de Saxon A, Beall GN, Rohr AS, Adelman DC. Réactions d’hypersensibilité immédiate aux antibiotiques bêta-lactamines. Ann Intern Med 1987;107:204-15.

* La pénicilline vieillie n’est pas une source adéquate de déterminants mineurs. La pénicilline G doit être fraîchement préparée ou provenir d’une source fraîchement congelée.

Si la batterie complète de réactifs de tests cutanés, y compris les déterminants mineurs, n’est pas disponible, les tests cutanés doivent être effectués en utilisant le déterminant majeur (Pre-Pen) et la pénicilline G. Les personnes dont les tests sont positifs doivent être désensibilisées. Pour les personnes dont les tests cutanés sont négatifs, il est recommandé de procéder à une provocation observée à la pénicilline de choix. En outre, pour les personnes ayant des antécédents de réactions sévères ou récentes à la pénicilline médiées par les IgE et dont les tests cutanés sont négatifs, la pénicilline de choix doit être administrée par provocation graduelle. Si le déterminant majeur n’est pas disponible pour les tests cutanés, toutes les personnes ayant des antécédents suggérant des réactions à médiation IgE à la pénicilline (par exemple, anaphylaxie, angioedème, bronchospasme ou urticaire) doivent être désensibilisées en milieu hospitalier. Chez les personnes présentant des réactions non susceptibles d’être médiées par les IgE, des défis graduels surveillés en ambulatoire peuvent être envisagés.

Tests cutanés d’allergie à la pénicilline

Les personnes à haut risque d’anaphylaxie, notamment celles qui 1) ont des antécédents d’anaphylaxie liée à la pénicilline ou d’autres réactions médiées par les IgE, d’asthme, ou d’autres maladies qui rendraient l’anaphylaxie plus dangereuse, ou 2) qui sont traitées par des bêta-bloquants, doivent être testées avec des dilutions au centuple des réactifs du test cutané complet avant d’être testées avec les réactifs complets. Dans ces situations, les tests doivent être effectués dans un environnement surveillé où un traitement pour une réaction anaphylactique est disponible. Si possible, des antihistaminiques (par ex, maléate de chlorphéniramine, fexofénadine, diphénhydramine HCL et hydroxyzine) ne doivent pas avoir été pris dans les 5 jours précédant les tests cutanés.

Procédures

Diluer les antigènes dans une solution saline soit 100 fois pour les tests préliminaires (si le patient a eu une réaction à la pénicilline médiée par les IgE), soit 10 fois (si le patient a eu un autre type de réaction immédiate et généralisée à la pénicilline dans l’année précédente). Pre-Pen est fourni à pleine puissance (6 x 10-5 meq de pénicilline) dans une ampoule à dose unique. La pénicilline G est diluée à 10 000 UI/ml dans du sérum physiologique et aliquotée dans des flacons stériles qui restent stables pendant au moins 6 mois s’ils sont congelés.

Tests épicutanés (Prick)

Des gouttes doubles de réactif pour tests cutanés sont placées sur la surface palmaire de l’avant-bras. L’épiderme sous-jacent est percé avec une aiguille de calibre 26 sans prélèvement de sang. Un test épicutané est positif si le diamètre moyen des bulles après 15 minutes est ≥4 mm plus grand que celui des témoins négatifs ; sinon, le test est négatif. Les contrôles histaminiques doivent être positifs pour s’assurer que les résultats ne sont pas faussement négatifs en raison de l’effet des médicaments antihistaminiques.

Test intradermique

Si les tests épicutanés sont négatifs, des injections intradermiques doubles de 0,02 ml de solutions de contrôle négatif et d’antigène sont effectuées dans la surface palmaire de l’avant-bras en utilisant une aiguille de calibre 26 ou 27 sur une seringue. Les bords des bulles induites par les injections doivent être marqués avec un stylo à bille. Un test intradermique est positif si le diamètre moyen des bulles 15 minutes après l’injection est >2 mm plus grand que la taille initiale des bulles et est également >2 mm plus grand que les témoins histaminiques. Dans le cas contraire, les tests sont négatifs. Si les tests en double sont discordants, une deuxième série de tests en double peut être utilisée pour résoudre l’ambiguïté.

Désensibilisation

Les personnes qui ont un test cutané positif à l’un des déterminants de la pénicilline peuvent être désensibilisées (tableau 1). Il s’agit d’une procédure simple et relativement sûre qui peut être réalisée par voie orale ou intraveineuse. Des protocoles modifiés peuvent être envisagés en fonction des symptômes d’une personne, du médicament de choix et de la voie d’administration (467-469). Bien que les deux approches n’aient pas été comparées, la désensibilisation orale est considérée comme plus sûre et plus facile à réaliser. La désensibilisation doit être effectuée en milieu hospitalier car des réactions allergiques graves médiées par les IgE peuvent se produire ; la procédure peut généralement être terminée en 4 à 12 heures environ, après quoi la première dose de pénicilline est administrée. Après la désensibilisation, la pénicilline doit être maintenue en continu pendant toute la durée du traitement. Une fois le traitement terminé, si la pénicilline est nécessaire à l’avenir, la procédure de désensibilisation doit être répétée.

Tableau 1. Protocole de désensibilisation orale pour les personnes ayant un test cutané positif*

Pénicilline V suspension dose† Montant§ (unités/mL) mL Unités Dose cumulée (unités)
1 1,000 0.1 100 100
2 1 000 0.2 200 300
3 1 000 0,4 400 700
4 1 000 0.8 800 1 500
5 1 000 1,6 1 600 3 100
6 1 000 3.2 3 200 6 300
7 1 000 6,4 6 400 12 700
8 10 000 1.2 12 000 24 700
9 10 000 2.4 24 000 48 700
10 000 4,8 48 000 96 700
11 80 000 1.0 80 000 176 700
12 80 000 2,0 160 000 336 700
13 80 000 4.0 320 000 656 700
14 80 000 8,0 640 000 1 296 700

Source : Wendel GO, Jr, Stark BJ, Jamison RB, Melina RD, Sullivan TJ. Allergie à la pénicilline et désensibilisation dans les infections graves pendant la grossesse. N Engl J Med 1985;312:1229-32.

*Note : La période d’observation était de 30 minutes avant l’administration parentérale de pénicilline.

† Intervalle entre les doses, 15-30 minutes ; temps écoulé, 4-8 heures ; dose cumulative, 1,3 million d’unités.

§ La quantité spécifique de médicament était diluée dans environ 30 ml d’eau, puis administrée par voie orale.