Les précautions neutropéniques démystifiées

800px-pseudomonas.jpgCommentaire de Rachana Jani MD, PGY-1 et Neal Steigbigel MD, professeur de médecine (maladies infectieuses/immunologie)

Rachana Jani MD : En entrant dans un étage d’oncologie, on ne peut s’empêcher de remarquer les panneaux de précaution qui isolent ces patients du reste de l’hôpital. « Pas de fruits frais ou de fleurs. » « Isolement neutropénique, veuillez voir l’infirmière avant d’entrer. » L’idée des précautions neutropéniques est apparue dans les années 1960, lorsque la thérapie myélosuppressive est arrivée au premier plan du traitement du cancer. Il était logique que les patients dont le système immunitaire était déficient soient soignés dans un isolement strict. Cependant, ces idéaux étaient fondés sur une philosophie clinique et ont perduré en fonction de la tradition. Il est important de considérer que s’il y avait une justification dans le passé pour mettre en œuvre un isolement protecteur, est-elle maintenant dépassée par l’avènement de la prophylaxie antimicrobienne et des facteurs de croissance systémiques ?

Les stratégies typiques pour prévenir l’infection chez les patients neutropéniques ont inclus un environnement protecteur, des contraintes alimentaires et des vêtements de protection. Avec le fardeau des ressources associé au maintien des mesures de protection, il y a étonnamment peu d’études surveillant systématiquement les taux d’infection chez les patients neutropéniques. Au début des années 80, des chercheurs ont étudié l’effet du flux d’air laminaire et de la filtration HEPA sur la diminution des taux d’infection chez les patients neutropéniques. Bien qu’ils aient pu montrer un certain effet protecteur contre les infections, en particulier les infections à Aspergillus, ils n’ont pas constaté d’effet mesurable sur la mortalité. D’autres études menées au début de l’an 2000 n’ont pas montré de différence entre les patients traités en isolement protecteur et ceux qui ne l’étaient pas en ce qui concerne la durée médiane de la fièvre ou une différence significative dans le taux de mortalité. La plupart des hôpitaux instituent également des régimes alimentaires à faible teneur en microbes ou neutropéniques, mais aucune étude récente ne permet d’associer la restriction alimentaire à une diminution des taux d’infection. L’efficacité des gants/masques, des blouses de couverture et des chambres individuelles pour les patients a également été étudiée, sans montrer, là encore, de bénéfice en termes de mortalité .

En revanche, il a été démontré qu’une hygiène optimale des mains était l’avenue la plus efficace en matière de prévention . Les études portant sur le lavage adéquat des mains par rapport à toute combinaison de protection n’ont trouvé aucune différence dans les taux d’infection ou la mortalité chez les patients neutropéniques . Il est important de noter que, bien que la majorité des décès dus à la leucémie et aux tumeurs solides soient liés à une infection secondaire à la neutropénie, la majorité des infections sont le résultat d’une translocation de la flore microbienne, provenant en grande partie du tractus gastro-intestinal du patient. Il a été démontré que la suppression de la flore endogène du patient à l’aide d’antibiotiques prophylactiques donne les meilleurs résultats, que le patient ait reçu des soins standard ou qu’il ait été traité dans un environnement protégé. Il y a également eu un mouvement vers l’hygiène personnelle comme facteur important dans les soins préventifs, car il a été démontré que la mucosite et d’autres lésions buccales sont une cause fréquente de morbidité et de mortalité chez les patients .

Est-ce pour approuver avec confiance la fin des précautions neutropéniques ? Les preuves actuelles des précautions neutropéniques sont au mieux rares. Il existe des lacunes considérables dans la littérature concernant l’intervention protectrice et, par conséquent, les hôpitaux varient dans leurs pratiques. La petite taille des échantillons et les facteurs de confusion tels que les différents protocoles d’isolement rendent difficile l’interprétation précise des données actuelles. Il est bien connu que le maintien d’un environnement protecteur est un effort coûteux dans un système aux ressources limitées. Les précautions contre la neutropénie mettent également à rude épreuve le bien-être psychosocial du patient, ce qui entraîne un sentiment accru d’isolement vis-à-vis de ses proches, du personnel soignant et des autres patients. Dans un monde fondé sur les preuves, les soins aux patients neutropéniques hospitalisés ont été maintenus par l’habitude et la coutume. Dans une certaine mesure, il semble inapproprié d’utiliser des ressources limitées pour des protocoles non fondés. Dans l’état actuel de la littérature, elle ne soutient pas les précautions neutropéniques dans la mesure où la plupart des institutions les mettent en œuvre – au lieu de cela, elle soutient l’hygiène des mains et les antibiotiques prophylactiques dans les soins du patient neutropénique – alors frottez vous.

Neal Steigbigel MD : À mon avis, c’est un article très bien écrit et il est important. Les points à souligner sont :

-les infections chez des patients aussi sévèrement neutropéniques, surtout avec des numérations absolues de PMN inférieures à 100/ml et des patients atteints de leucémie (données sur le risque moins ferme dans d’autres groupes avec neutropénie et données sur le risque le moins élevé chez les patients atteints du SIDA – ces derniers mobilisent généralement bien les PMN bien que le GCSF neutropénique de base soit beaucoup trop utilisé) sont largement dues à leur propre flore endogène
et donc il y a toujours eu un scepticisme approprié concernant la justification des « précautions neutropéniques » typiques qui visent à prévenir la transmission de pathogènes exogènes. Un exemple d’exception à ce principe est l' »aspergillose pulmonaire invasive », pour laquelle la neutropénie est un facteur de risque majeur et dans laquelle le microbe est généralement acquis par aérosol en raison de son omniprésence dans l’environnement. Pour cette infection, peut-être qu’un flux laminaire strict de l’air à travers un filtre HEPA bien entretenu dans une pièce à pression négative aiderait (preuve non ferme) ainsi que d’éviter les zones de l’hôpital avec des constructions récentes (ce qui a été montré comme étant impliqué chez certains de ces patients).

-L’utilisation d’antibiotiques prophylactiques pour supprimer la flore gastro-intestinale chez les patients neutropéniques aféliques est controversée car elle sélectionne l’émergence de bactéries résistantes comme envahisseurs endogènes potentiels chez les patients neutropéniques. Cependant, une fois que les patients atteints de leucémie, d’autres cancers et les patients transplantés ont de la fièvre et une neutropénie sévère, l’utilisation d’antibiotiques bactéricides visant les bacilles Gram négatifs endogènes, y compris les entérobactéries et Pseudomonas areuginosa est associée à des preuves d’une diminution de la mortalité et de la morbidité pour le justifier. Encore une fois, il n’y a pas de bonnes preuves de l’utilité de ce régime pour la neutropénie et la fièvre associées au SIDA que je connaisse.

Le lavage des mains avant et après avoir manipulé des patients reste la partie la plus importante des « précautions standard » bien qu’il n’y ait pas de preuves qu’il soit plus important pour les patients neutropéniques – bien que cela puisse sembler logique.

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Image reproduite avec l’aimable autorisation de Wikimedia Commons, Micrographie électronique à balayage de bactéries Pseudomonas aeruginosa

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