Utero bicorne o settato? (parte 1)

Questa domanda si pone frequentemente, e i medici (ob/gyns, radiologi, anche specialisti della fertilità) spesso si trovano in difficoltà. Ho visto due pazienti questa settimana che sono venuti con la diagnosi sbagliata, anche se è abbastanza semplice distinguere le due condizioni, e non richiede alcuna immagine di fantasia. A una delle pazienti era stato detto di rinunciare e di usare un surrogato! Quello che segue è la conversazione che ho con i pazienti che si presentano con questa domanda.

Le tube di Falloppio, l’utero, la cervice e la vagina superiore iniziano lo sviluppo come due strutture tubolari parallele – questi sono i dotti mulleriani. Durante lo sviluppo embrionale, la parte inferiore di queste strutture cresce insieme – questo processo è chiamato fusione. Poi le parti che sono fuse insieme scompaiono per formare una singola struttura tubolare (più grande) – questo processo è chiamato riassorbimento. La parte fusa (e parzialmente riassorbita) dei dotti mulleriani diventa l’utero, la cervice e la vagina superiore. La parte superiore (non fusa) diventa le tube di Falloppio. Il diagramma a sinistra mostra una sezione trasversale di un utero normale.

Quando questo processo embrionale va storto, si possono verificare diversi difetti genitali alla nascita. Se non c’è fusione, ne risultano due uteri separati (questo è chiamato utero didelfo). Ci saranno due cervici separati e a volte due vagine. Se la fusione avviene solo in fondo ai dotti, si ottiene un utero bicorne (“due corna”). Il diagramma a sinistra è una sezione trasversale di un utero bicorne. Notate che la parte superiore dell’utero consiste di due strutture distinte separate da una fessura. Le donne con un utero bicorne sono a maggior rischio di aborto (tardivo), parto pretermine e anomalie fetali (di solito podaliche). Anche se esiste una procedura chirurgica descritta per fissare un utero bicorne, non è più raccomandata dagli esperti del settore, perché: (1) gli esiti della gravidanza sono abbastanza buoni se ci si limita a ricucire la cervice nella gravidanza successiva, e (2) si tratta di un’operazione abbastanza drastica, che comporta l’apertura dell’utero e la sua ricucitura.

Se la fusione avviene ma il riassorbimento è incompleto, si ottiene un utero settato. Ecco il diagramma di un utero settato. Al centro della cavità uterina c’è una partizione fibrosa e avascolare (il setto). Si noti che dall’esterno, la parte superiore dell’utero appare normale. (È generalmente un po’ più largo del normale, ma la parte superiore non ha alcuna fessura, proprio come un utero normale). Le donne con un setto uterino hanno il doppio del rischio di aborto spontaneo rispetto alle altre donne e hanno maggiori probabilità di avere problemi con il parto pretermine e la nascita podalica. Il trattamento per un setto uterino è semplicemente tagliare il setto con le forbici, e questo può essere fatto in ambulatorio.

Generalmente, una donna scopre di avere un utero bicorne o settato quando fa un isterosalpingografia per infertilità o aborti ricorrenti.

Ecco alcune cavità uterine normali su HSG:

Nota che l’utero nella foto in basso ha una piccola curva nella parte superiore della cavità. Questa è una variante normale.

Ora date un’occhiata a queste HSG:

C’è una evidente spaccatura nella cavità uterina. Questo HSG è comunemente letto come “utero bicorne” da alcuni medici, ma in realtà potrebbe essere un utero settato o un utero bicorne. Lasciatemelo dire di nuovo: NON SI PUÒ DISTINGUERE UN UTERO SETTATO DA UN UTERO BICORNE CON UN ISTEROSALPINGOGRAFIA. Sì, so che c’era un documento pubblicato anni fa che diceva che si poteva distinguere misurando l’angolo tra le cavità, ma non è così. I due test che possono meglio distinguere un utero settato da un utero bicorne sono un’ecografia transvaginale e una risonanza magnetica pelvica.

Ora, la cosa triste è che una delle mie recenti pazienti ha effettivamente fatto una risonanza magnetica, e la diagnosi è stata ancora mancata. Si scopre che non tutti i radiologi capiscono la differenza tra un utero settato e un utero bicorne. Spesso mettono solo “duplicazione uterina” nel referto della risonanza, e questo è quello che probabilmente è successo alla mia paziente.

Il prossimo post mostrerà come distinguere un utero settato da un utero bicorne utilizzando l’ecografia transvaginale.