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Punto pratico

CPS

Posted: 7 giu 2013 | Riaffermato: Feb 1, 2016

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Autore(i) principale(i)

Philippe Ovetchkine, Michael J Rieder; Canadian Paediatric Society, Drug Therapy and Hazardous Substances Committee

Paediatr Child Health 2013;18(6):311-3

Abstract

L’azitromicina è un antibiotico comunemente prescritto per le infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore nei bambini. Anche se ha benefici comprovati, negli ultimi anni sono sorte alcune preoccupazioni riguardo all’uso dell’azitromicina. Questo punto di pratica considera la terapia con azitromicina per le infezioni respiratorie acute nei bambini altrimenti sani. La farmacocinetica, lo spettro di attività, il problema dei batteri resistenti e gli aspetti clinici sono considerati, insieme alle raccomandazioni per l’uso e le controindicazioni. L’azitromicina dovrebbe essere evitata nei pazienti con un rischio significativo di batteriemia. È associata alla resistenza allo pneumococco e, con eccezioni dichiarate, non è generalmente raccomandata per il trattamento della faringite acuta, dell’otite media acuta o della polmonite acquisita in comunità da pneumococco nella popolazione pediatrica.

Parole chiave: Antibiotici; Azitromicina; Infezioni; Macrolidi; Resistenza; Trattamento

Azitromicina, la prima azalide della classe dei macrolidi, è diventata rapidamente uno degli antibiotici più comuni prescritti dai pediatri, in particolare per le infezioni respiratorie. L’azitromicina è facilmente somministrabile ai bambini sotto forma di sospensione orale, con dosaggio una volta al giorno per una durata relativamente breve del trattamento (da tre a cinque giorni) e un profilo di effetti collaterali favorevole.

L’emergere della resistenza dello pneumococco alla penicillina negli ultimi anni, il riconoscimento che la resistenza può portare a complicazioni più gravi e l’identificazione di batteri atipici che causano infezioni respiratorie sono tendenze che hanno spinto alcuni esperti a raccomandare i macrolidi come terapia di prima linea per la polmonite acquisita in comunità tra i pazienti ambulatoriali. Sebbene sviluppate per gli adulti, queste raccomandazioni hanno avuto un impatto importante sulla prescrizione dei macrolidi, in particolare dell’azitromicina, nella pratica pediatrica. Nei 20 anni trascorsi dai primi studi a sostegno della sua registrazione sul mercato, tuttavia, sono sorte alcune preoccupazioni riguardo all’uso dell’azitromicina nei bambini.

Questo punto pratico considera l’uso dell’azitromicina per le infezioni acute del tratto respiratorio superiore e inferiore nei bambini sani in Canada. L’uso dell’azitromicina per altre condizioni (come la fibrosi cistica, l’HIV-AIDS o altre malattie croniche, nei viaggiatori in altri paesi o in pazienti con infezioni trasmesse sessualmente) esula dallo scopo di questa revisione.

Farmacocinetica

Rispetto ad altri macrolidi, le proprietà farmacocinetiche distintive dell’azitromicina hanno facilitato la somministrazione; è stabile in pH acido, ha una biodisponibilità >30%, e ha un’emivita relativamente lunga fino a 96 ore. L’azitromicina ha anche un modello di distribuzione superiore, con una diffusione significativa nel compartimento intracellulare e nei neutrofili polimorfonucleati, e può raggiungere concentrazioni intracellulari fino a 100 volte superiori alla concentrazione plasmatica. Le alte concentrazioni del farmaco all’interno dei fagociti conferiscono parzialmente all’azitromicina la sua efficacia per il trattamento degli agenti infettivi intracellulari. Questa qualità è anche la base per l’uso di un trattamento di cinque giorni per la faringite acuta e l’otite media.

Sono stati descritti casi di batteriemia pneumococcica in pazienti in trattamento con azitromicina, il che non è sorprendente dato che il farmaco è ampiamente trasportato all’interno delle cellule piuttosto che nel sangue circolante. Il verificarsi di infezioni pneumococciche intravascolari nonostante il trattamento suggerisce che l’azitromicina dovrebbe essere evitata nei pazienti con rischio significativo di batteriemia.

Spettro di attività

Simile ad altri macrolidi, l’azitromicina inibisce la sintesi proteica batterica legandosi alla subunità 50S dei ribosomi e bloccando la traslocazione delle proteine. Tuttavia, a differenza dei macrolidi, come l’eritromicina, l’azitromicina ha una minore attività in vitro contro i batteri Gram-positivi, tra cui Streptococcus pneumoniae, ma una migliore attività in vitro contro i batteri Gram-negativi come Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.

Le infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore sono di gran lunga le indicazioni più comuni per la prescrizione di azitromicina nei bambini nei paesi occidentali. Tuttavia, la suscettibilità dei microrganismi respiratori è cambiata nel tempo, e l’uso crescente di macrolidi, compresa l’azitromicina, è associato a un numero crescente di ceppi di pneumococco che diventano resistenti ai macrolidi.- La resistenza dello pneumococco ai macrolidi è diventata più comune della resistenza alla penicillina. Inoltre, i ceppi che sono resistenti alla penicillina sono quasi sempre resistenti anche ai macrolidi.

La resistenza ai macrolidi è variabile in Canada. Dalla vaccinazione infantile con il vaccino pneumococcico coniugato eptavalente, la prevalenza di ceppi di pneumococco non suscettibili all’eritromicina, isolati in bambini con malattie pneumococciche invasive, è diminuita dall’8,8% al 5,8% in Alberta. In Quebec, tuttavia, il 23% dei ceppi di pneumococco responsabili di infezioni invasive erano resistenti all’eritromicina, suggerendo che diversi fattori – compresi i modelli di prescrizione – giocano un ruolo nell’emergere della resistenza antimicrobica.

Il problema dei batteri resistenti

L’uso subottimale dei farmaci antibatterici è la ragione più importante per l’emergere e la diffusione di pneumococchi resistenti ai macrolidi. Le pratiche scorrette includono l’uso di antibiotici per trattare infezioni non batteriche (spesso di origine virale), l’under- o overprescribing (ad esempio, la somministrazione di un antibiotico con uno spettro di attività subottimale o, al contrario, un antibiotico con una copertura troppo ampia dello spettro), il dosaggio inappropriato o la prescrizione per la durata del trattamento sbagliato. L’abuso di azitromicina ha conseguenze importanti sul trasporto nasofaringeo di pneumococchi. L’antibiotico esercita una pressione di selezione potenziata dalle sue stesse caratteristiche farmacocinetiche: la lunga emivita dell’azitromicina si traduce in concentrazioni subinibitorie nei siti di trasporto per un periodo di diversi giorni e promuove l’emergere di ceppi resistenti. Molti studi hanno riportato un legame tra la somministrazione di macrolidi e il trasporto nasofaringeo di pneumococchi resistenti. In Portogallo, l’uso dell’azitromicina è stato correlato all’emergenza di pneumococchi resistenti ai macrolidi.

Aspetti clinici

L’uso attuale dell’azitromicina si basa sulle sue caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche, nonché sulla sua comprovata efficacia negli studi clinici terapeutici. In pediatria, è usata prevalentemente per trattare sia le infezioni del tratto respiratorio superiore (per esempio, faringite acuta e otite media acuta) che le infezioni del tratto respiratorio inferiore (polmonite acquisita in comunità), malattie per le quali S pneumoniae è una causa principale di morbilità e mortalità.

Per l’otite media acuta, uno studio clinico randomizzato ha confrontato l’azitromicina con una dose elevata (90 mg/kg/giorno/6.4 mg/kg/die) della combinazione amoxicillina-clavulanato ha mostrato che il trattamento con l’antibiotico beta-lattamico ha raggiunto un tasso più alto di recupero clinico e di eradicazione batterica dei ceppi resistenti sia di pneumococco che di H influenzae.

I problemi principali nell’uso dell’azitromicina per trattare l’otite media acuta sono i ceppi di pneumococco resistenti ricorrenti e un’efficacia clinica subottimale contro H influenzae, determinata dai livelli di eradicazione batterica nel liquido auricolare medio. Di conseguenza, l’American Academy of Pediatrics non raccomanda l’uso dell’azitromicina per l’otite media acuta nei bambini, a meno che un bambino non abbia un’allergia anafilattica alla penicillina.

Per ragioni analoghe, raccomandazioni simili dovrebbero probabilmente applicarsi nel trattamento della polmonite acquisita in comunità da pneumococco. Un recente punto di pratica della Canadian Paediatric Society sul trattamento della polmonite nei bambini canadesi sani ha riservato l’azitromicina ai bambini con sospetta polmonite atipica e come aggiunta al cefotaxime (o ceftriaxone) nei casi di polmonite grave. Oltre al rischio di resistenza, le concentrazioni plasmatiche molto basse dell’azitromicina possono aumentare il rischio di grave fallimento terapeutico.

Conclusione

L’azitromicina non deve essere usata per trattare la faringite acuta, l’otite media acuta o la polmonite acquisita in comunità in bambini altrimenti sani, tranne nei seguenti casi:

  • L’azitromicina dovrebbe essere usata come trattamento di seconda linea nei casi di allergia ai beta-lattamici potenzialmente letale, per trattare la faringite acuta causata da streptococco beta-emolitico di gruppo A sensibile ai macrolidi.
  • L’azitromicina dovrebbe essere considerata per il trattamento della polmonite causata da batteri atipici. Mentre l’evidenza definitiva per questo uso rimane insufficiente, l’azitromicina è raccomandata per questa indicazione nelle linee guida canadesi e statunitensi. L’azitromicina dovrebbe essere considerata per il trattamento della polmonite non grave con caratteristiche primarie di polmonite batterica atipica: insorgenza subacuta, tosse prominente, leucocitosi minima e un infiltrato nonlobare, di solito in un bambino in età scolare.

Riconoscimenti

Questo punto di pratica è stato rivisto dai Comitati di Pediatria Comunitaria e di Malattie Infettive e Immunizzazione della Società Pediatrica Canadese.

CPS COMITATO DI TERAPIA DEI FARMACI E SOSTANZE PERICOLOSE

Membri: Mark L Bernstein MD; Ran D Goldman MD; Robert Moriartey MD (rappresentante del consiglio); Philippe Ovetchkine MD; Michael J Rieder MD (presidente)
Colleghi: Daniel L Keene MD, Health Canada; Doreen M Matsui, Canadian Society of Pharmacology and Therapeutics
Autori principali: Philippe Ovetchkine MD; Michael J Rieder MD

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