Trattamento del carcinoma a cellule basali del viso: una revisione

Abstract

I carcinomi a cellule basali (BCC) sono tumori maligni localmente distruttivi della pelle. Sono il tipo di cancro più comune nel mondo occidentale. L’incidenza nel corso della vita può essere fino al 39%. L’esposizione ai raggi UV è il fattore di rischio più comune. La maggior parte di questi tumori si verifica sulla testa e sul collo. Nonostante i BCC siano relativamente indolenti, l’alta incidenza significa che il loro trattamento contribuisce ora a un carico di lavoro significativo e crescente per il servizio sanitario. Una buona comprensione delle opzioni disponibili è importante. Le decisioni di gestione possono essere influenzate da vari fattori, tra cui l’età e le comorbilità del paziente e il sottotipo di lesione e la sua localizzazione. A causa dell’importanza di un buon risultato cosmetico e curativo per i BCC facciali, le decisioni di trattamento possono differire significativamente da quelle che verrebbero prese per i BCC che sorgono altrove. Ci sono pochi dati randomizzati e controllati che confrontano le modalità di trattamento. Anche se tradizionalmente l’escissione standard è stato il trattamento di scelta, sono disponibili varie altre opzioni, tra cui: Chirurgia micrografica Mohs, curettage e cauterizzazione, criochirurgia, radioterapia, imiquimod topico, terapia fotodinamica e 5-fluorouracile topico. Discutiamo e rivediamo la letteratura e la base di evidenza per le opzioni di trattamento che sono attualmente disponibili per i BCC facciali.

1. Introduzione

I carcinomi a cellule basali (BCC) sono tumori maligni localmente distruttivi della pelle. Sono il tipo di cancro più comune in Europa, Australia e Stati Uniti. Uno studio canadese ha trovato che l’incidenza nel corso della vita nella popolazione caucasica è tra il 15%-28% nelle donne e il 17%-39% negli uomini. Nel Regno Unito la vera incidenza non è nota a causa di incongruenze nella registrazione del cancro. Tuttavia, le stime suggeriscono che ogni anno nel Regno Unito vengono diagnosticati 53.000 nuovi casi. Nonostante i BCC siano relativamente indolenti, l’alta incidenza significa che il trattamento di questi tumori contribuisce ad un carico di lavoro significativo e sempre crescente per il NHS.

I fattori eziologici più significativi sembrano essere l’esposizione alle radiazioni ultraviolette e la predisposizione genetica. I BCC tendono a verificarsi in aree di esposizione cronica al sole e quindi una grande proporzione, circa il 74%, si verifica sulla testa e sul collo. Anche se i BCC sono di solito a crescita lenta e raramente metastatizzano, la distruzione locale e la deturpazione possono verificarsi se non trattata o se rimossa in modo incompleto.

La gestione dipende da una serie di fattori, tra cui la posizione della lesione, l’età del paziente, le comorbilità e il tipo di tumore coinvolto. La localizzazione della lesione è importante, in quanto i tumori che sorgono in aree importanti dal punto di vista estetico o funzionale sono gestiti al meglio con trattamenti che riducono al minimo la quantità di tessuto rimosso, garantendo al contempo un’elevata possibilità di guarigione completa. Nella popolazione anziana, la natura a crescita lenta dei BCC significa che possono essere preferiti trattamenti meno invasivi, nonostante il fatto che alcuni di questi metodi abbiano tassi di recidiva più elevati. I BCC cistici e nodulari (nBCC) hanno confini relativamente ben definiti, mentre i BCC morfeici, micronodulari, trabecolari, infiltrativi e basosquamosi sono spesso meno ben definiti e sono anche più aggressivi. I BCC superficiali (sBCC) possono essere suscettibili di trattamenti topici grazie alla loro minima profondità di invasione.

Negli ultimi anni, sono stati provati vari trattamenti oltre all’escissione tradizionale, nel tentativo di fornire risultati migliori, in termini di riduzione delle recidive, migliore accettabilità per il paziente e migliore cosmesi. Anche se molti trattamenti sono ora utilizzati per i BCC, ci sono poche ricerche che confrontano accuratamente queste diverse modalità di trattamento tra loro per diversi tipi di tumori in diverse sedi. Come risultato dell’importanza di un buon risultato estetico quando i tumori sorgono sul viso, le decisioni di trattamento possono differire significativamente da quelle che verrebbero prese per i BCC che sorgono altrove. Discutiamo e passiamo in rassegna la letteratura e la base di prove per le opzioni di trattamento che sono attualmente disponibili per i BCC facciali.

2. Gestione chirurgica

2.1. Escissione standard del BCC primario con margini predeterminati

L’escissione chirurgica standard è un trattamento altamente efficace per il BCC primario e storicamente è stata l’opzione di trattamento più comune. I BCC sono generalmente rimossi con un margine di escissione predeterminato di 3-4 mm di pelle normale. Soprattutto sul viso, possono essere necessari innesti e lembi per chiudere la ferita, piuttosto che una chiusura diretta.

Uno studio sui BCC del 2016 di Breuninger e Dietz, utilizzando sezioni orizzontali per rilevare con precisione i BCC in qualsiasi parte del margine chirurgico, ha rilevato che l’escissione di piccole (<10 mm di diametro) lesioni con un margine chirurgico periferico di 2 mm ha eliminato il 70%, i margini di 3 mm hanno eliminato l’84% e quelli di 5 mm il 95% di tutti i tumori. I BCC morfeici e di grandi dimensioni richiedevano margini chirurgici più ampi per massimizzare la possibilità di un’escissione completa. Per le lesioni morfeiche primarie, il tasso di escissione completa era del 66% per un margine di 3 mm, 82% per 5 mm e >95% per 13-15 mm.

Anche se esistono pochi dati sul corretto margine chirurgico profondo, l’escissione fino al grasso sottocutaneo è generalmente consigliabile. Complessivamente, il tasso di recidiva a 5 anni dopo una semplice escissione di un BCC è riportato tra il 4,1% e il 10,1%. Se l’escissione è stata riportata come istologicamente completa, il tasso di recidiva è riportato come <2%. Ciò è dovuto agli errori di campionamento che si verificano in quanto i campioni istologici sono esaminati su un piano verticale. Batra e Kelley hanno analizzato retrospettivamente 1131 casi di chirurgia micrografica di Mohs sul viso e hanno scoperto che ci sono tassi più alti di diffusione subclinica estesa su naso, orecchio, palpebra, tempia e collo rispetto alla guancia. L’ala nasale, il ponte nasale, la punta nasale, l’elice dell’orecchio e la palpebra inferiore sono risultati tutti luoghi di diffusione estesa particolarmente elevata. Inoltre, i BCC morfeiformi erano 2,3 volte (), i BCC ricorrenti erano 3,2 volte (), e gli SCC ricorrenti erano 4,2 volte () più probabili dei BCC nodulari di mostrare un’ampia diffusione subclinica.

Generalmente il risultato cosmetico per l’escissione chirurgica standard è ritenuto buono. Tuttavia, dover rimuovere grandi lesioni con margini di escissione adeguati può essere deturpante a causa della perdita di tessuto, dell’innesto e della successiva cicatrizzazione. Bisogna prestare particolare attenzione alla localizzazione del BCC sul viso, poiché ci sono molte aree di importanza funzionale ed estetica, per esempio le aree perioculare, periorale e perinasale.

Vari studi sui BCC asportati in modo incompleto suggeriscono che non tutti recidivano e in una serie di 74 pazienti Griffiths riporta un tumore residuo solo nel 54% del tessuto riespresso. Gli studi con un follow-up di 5 anni hanno riportato tassi di recidiva che vanno dal 21% al 41% per i pazienti dopo precedenti escissioni incomplete. Tuttavia, lo studio di Wilson et al. su 140 pazienti, che riporta un tasso di recidiva del 21%, riferisce anche che il 31% della coorte è morto per altre cause durante il periodo di follow-up (minimo 5 anni) e quindi l’incidenza potrebbe essere stata più alta.

Quando si verifica un’escissione incompleta sul viso, ci sono buone prove a sostegno della necessità di una nuova escissione. Boulinguez et al. riportano una probabilità del 24% che i BCC asportati in modo incompleto diventino più aggressivi quando si ripresentano, con una probabilità maggiore per le lesioni perinasali, perioculari e periauricolari. Anche se il trattamento dovrebbe quindi essere con una re-escissione precoce, c’è un ruolo per la radioterapia in circostanze particolari. I tumori ricorrenti, soprattutto sul viso, sono ad alto rischio di ulteriori recidive dopo l’escissione chirurgica e richiedono margini chirurgici più ampi.

Generalmente l’escissione chirurgica standard è considerata una buona opzione di trattamento per tutti i BCC che insorgono sul viso con tassi di recidiva a 5 anni fino al 10%, a condizione che vengano presi margini adeguati. Raccomandiamo quindi un margine di almeno 3 mm per l’escissione chirurgica standard. Mentre sembrerebbe ragionevole prendere margini più grandi nei siti in cui la diffusione subclinica è nota per essere più estesa, questi siti sono tutti di grande importanza estetica e funzionale e quindi è necessario trovare il giusto equilibrio mentre si considera l’opzione della chirurgia micrografica di Mohs come alternativa.

2.2. La chirurgia micrografica di Mohs

La chirurgia micrografica di Mohs (MMS) è stata riportata per la prima volta da un medico e chirurgo generale americano, il dottor Mohs, nel 1941. Il tessuto asportato viene congelato e sezionato orizzontalmente. L’intero margine può quindi essere esaminato intraoperatoriamente dal punto di vista istologico. Un’ulteriore escissione può essere eseguita, se necessario, dal margine specificamente coinvolto. La MMS permette una maggiore precisione istologica e una maggiore conservazione dei tessuti.

Studi e revisioni hanno riscontrato tassi di guarigione a 5 anni compresi tra il 93,5% e il 100% per i tumori primari e tra il 90% e il 96% per la malattia ricorrente.

Uno studio olandese randomizzato prospettico che ha confrontato la MMS con l’escissione chirurgica standard ha riscontrato che i tassi di recidiva erano relativamente più bassi dopo la MMS per il trattamento dei BCC primari (pBCC) e ricorrenti (rBCC). Per i pBCC i tassi erano 2% e 3%, rispettivamente, a 30 mesi e 2,5% e 4,1%, rispettivamente, a 5 anni. Queste differenze non erano statisticamente significative. Inoltre, non c’era alcuna differenza significativa nella percezione dei pazienti dell’aspetto estetico dopo la procedura. Per i rBCC, i tassi erano 0% e 3%, rispettivamente, a 18 mesi e 2,4% e 12,1%, rispettivamente, a 5 anni. Queste differenze erano solo statisticamente significative () a 5 anni. Inoltre, nel gruppo chirurgico standard, il 30% dei rBCC è stato inizialmente escisso in modo incompleto e ha richiesto un ulteriore intervento. Questo suggerisce che la MMS dovrebbe essere il trattamento di scelta per i rBCC facciali sulla base di un minor numero di recidive. Tuttavia, vale la pena notare che in questo studio alcuni pazienti che erano stati randomizzati all’escissione chirurgica standard sono stati spostati nel gruppo di trattamento MMS. Le lesioni ricorrenti trattate con la stessa modalità hanno un rischio maggiore di recidiva e in questi casi la MMS offre le migliori possibilità di guarigione completa.

Anche le lesioni primarie devono essere adeguatamente stratificate per determinare il corso ottimale del trattamento. Il sottotipo istologico, la sede, le dimensioni della lesione, l’età e le comorbidità del paziente sono tutti fattori importanti da considerare. Le linee guida suggeriscono le seguenti indicazioni specifiche: Sede del tumore (soprattutto il viso centrale, intorno agli occhi, al naso, alle labbra e alle orecchie), dimensioni del tumore (qualsiasi dimensione, ma soprattutto > 2 cm), sottotipo istologico (soprattutto sottotipi morfoide, infiltrativo, micronodulare e basosquamoso), scarsa definizione clinica dei margini del tumore, lesioni ricorrenti e coinvolgimento perineurale o perivascolare .

La MMS è più laboriosa e il costo di ogni procedura è significativamente più alto rispetto all’escissione standard. Tuttavia, in considerazione del ridotto tasso di recidiva, la MMS è un trattamento economicamente efficace per i casi opportunamente selezionati. Un recente studio che ha confrontato la chirurgia di Mohs con l’escissione standard per il cancro della pelle nonmelanoma del viso e dell’orecchio ha trovato che la MMS è più conveniente rispetto all’escissione chirurgica standard.

La chirurgia di Mohs fornisce le migliori possibilità di cura per tutti i BCC che insorgono sul viso con tassi di recidiva a 5 anni fino al 6,5%. Tuttavia, a causa dei limiti di tempo e di costo, dovrebbe essere riservata al trattamento dei BCC primari o ricorrenti ad alto rischio sul viso.

2.3. Curettage con e senza cauterizzazione

Il curettage è ampiamente utilizzato nella gestione dei BCC. Il tumore viene raschiato via con un curette e poi la base e il margine della ferita vengono spesso trattati con elettrocauterizzazione per controllare l’emorragia e distruggere qualsiasi tumore residuo. Questo può essere ripetuto. Poiché i margini di escissione vengono distrutti, è consigliabile confermare la diagnosi e determinare il sottotipo istologico con una biopsia preoperatoria, specialmente per le lesioni facciali, a meno che non sia stata fatta una diagnosi clinica molto sicura.

Per il curettage standard e l’elettrocauterizzazione sono stati riportati tassi di recidiva tra il 7,7% e il 19% a 5 anni. I tassi di recidiva sono stati trovati molto più alti per le lesioni facciali e la malattia ricorrente. Uno studio prospettico su 69 ferite BCC riesumate immediatamente dopo il curettage e l’elettrocauterizzazione ha rilevato un tumore residuo nel 47% delle ferite di testa e collo e nell’8,3% delle ferite del tronco e degli arti. Il curettage dipende molto dall’operatore; tuttavia, uno studio retrospettivo sul solo curettage ha riportato un tasso di guarigione a 5 anni del 96% per i BCC non aggressivi, e i tumori che coinvolgono più del 50% del bordo profondo del campione sono risultati avere un maggior rischio di recidiva.

Uno studio controllato randomizzato che confronta un doppio ciclo di congelamento e scongelamento della criochirurgia dopo il curettage con l’escissione standard per BCC non aggressivi della testa e del collo riporta tassi di recidiva del 17,6% e 8,2%, rispettivamente. Tuttavia, ci sono altri studi che riportano tassi di recidiva molto più bassi di questo. Lindemalm-Lundstam e Dalenbäck riportano un tasso di recidiva dell’1,5% in seguito a curettage e criochirurgia per i BCC della testa e del collo dopo un follow-up mediano di 34 mesi.

Data la quantità sproporzionata di tumore residuo sulle ferite della testa e del collo e i tassi di recidiva più elevati, il curettage e l’elettrocauterizzazione non sono considerati il trattamento di prima linea per i BCC del viso.

2.4. Criochirurgia

La criochirurgia comporta la distruzione del tessuto utilizzando azoto liquido. Anche in questo caso, è consigliabile fare prima una biopsia per confermare la diagnosi e determinare il sottotipo istologico, soprattutto per le lesioni del viso. Dipende molto dall’operatore e ci sono enormi variazioni nella pratica. I dati sono quindi molto incoerenti. La criochirurgia tende ad essere più utile nel trattamento dei BCC a basso rischio, anche se sono stati riportati buoni risultati dopo il trattamento di lesioni ad alto rischio, sia come trattamento unico che in combinazione con il curettage.

I tassi di recidiva sono molto variabili, ma quando la lesione è accuratamente selezionata e in mani esperte i tassi di recidiva possono essere fino all’1%. Tuttavia, uno studio non randomizzato che ha confrontato la criochirurgia (60 secondi di congelamento, 90 secondi di scongelamento per 2 cicli) con la radioterapia ha riscontrato che i tassi di recidiva a 2 anni sono rispettivamente del 39% e del 4%.

Le ferite della criochirurgia generalmente guariscono con una contrazione minima dei tessuti, con buoni risultati estetici. Tuttavia, uno studio che ha confrontato la criochirurgia (20 secondi di congelamento, 60 secondi di scongelamento 2 cicli) con l’escissione chirurgica standard per sBCC di testa e collo e piccoli nBCC non ha trovato alcuna differenza significativa nei tassi di recidiva a 1 anno ma risultati cosmetici significativamente peggiori per coloro che avevano ricevuto la criochirurgia.

La criochirurgia non dovrebbe essere la prima linea nella gestione dei BCC facciali a causa dell’alto rischio di recidiva e del risultato cosmetico potenzialmente peggiore.

2.5. Ablazione laser

L’ablazione laser al biossido di carbonio è stata usata nel trattamento dei BCC. Ci sono rapporti di uso in combinazione con il curettage per il trattamento dei BCC a basso rischio, ma i dati di supporto sono generalmente carenti.

3. Gestione non chirurgica

3.1. Radioterapia

La radioterapia può essere usata per trattare i BCC primari, ricorrenti o non completamente escissi. Comprende i raggi X superficiali e il fascio di elettroni. La brachiterapia è usata per le superfici sagomate. I tassi di cura sono superiori al 90% per la maggior parte delle lesioni cutanee. Può essere utilizzata su tumori che si presentano in aree in cui la chirurgia sarebbe tecnicamente difficile o comporterebbe una quantità inaccettabile di distruzione dei tessuti. La radioterapia gioca quindi un ruolo importante nella gestione dei BCC della testa e del collo. I tumori della palpebra inferiore, del canthus interno, del labbro, del naso e dell’orecchio possono essere suscettibili di radioterapia. Tuttavia, la palpebra superiore non è un sito appropriato per la radioterapia a causa della cheratinizzazione della congiuntiva, le lesioni sull’orecchio devono essere trattate con cautela a causa del rischio di danni alla cartilagine sottostante e il ponte del naso è particolarmente suscettibile alla radionecrosi. La radioterapia può essere una buona opzione per i pazienti anziani con BCC molto grandi del cuoio capelluto. La radioterapia non è appropriata per i BCC ricorrenti o per i pazienti con la sindrome di Gorlin o con malattie del tessuto connettivo. Tende a non essere usata nei pazienti più giovani perché i tumori della pelle possono insorgere dalle cicatrici del campo radioterapico e i risultati cosmetici a lungo termine sono scarsi. Gli effetti collaterali includono radionecrosi, atrofia e teleangectasie. Il trattamento in frazioni nel corso di diverse visite può produrre risultati cosmetici migliori rispetto a un trattamento con una sola frazione. Tuttavia, un regime giornaliero per un periodo di settimane può essere un disagio significativo per il paziente rispetto a un singolo trattamento chirurgico.

Uno studio randomizzato di Avril et al. che ha confrontato la radioterapia con l’escissione chirurgica per il BCC facciale di meno di 4 cm ha trovato tassi di recidiva a 4 anni del 7,3% e 0,7%, rispettivamente. Anche il risultato cosmetico ha favorito significativamente l’escissione chirurgica a 4 anni, con l’87% dei pazienti che valutano la cicatrice chirurgica come buona, rispetto al 69% dopo la radioterapia (

Inoltre, la radioterapia tende ad essere più costosa di qualsiasi altra forma di trattamento. Un recente studio prospettico di Lear et al. in Canada ha esaminato il costo della MMS e della radioterapia per 49 BCC. Gli autori hanno trovato che il costo della radioterapia era significativamente maggiore e che i costi diretti di una “cura a 5 anni” erano di 952 dollari (range 644-1.647 dollari) per la MMS e 3.758 dollari (range 3.564-4.675 dollari) per la radioterapia.

Crediamo che la radioterapia sia una buona opzione di trattamento per i BCC facciali localizzati in siti difficili in pazienti che non sono in grado di tollerare la chirurgia.

3.2. Imiquimod crema topica al 5% (Aldara)

Imiquimod è un modificatore della risposta immunitaria. Agisce legandosi al recettore toll-like. Questo induce la produzione di citochine proinfiammatorie e la conseguente morte cellulare citotossica mediata dalle cellule T. È autorizzato per l’uso nel trattamento dei sBCC.

Studi controllati nel trattamento di piccoli sBCC da Geisse et al. hanno riportato risultati ragionevoli. Dodici settimane dopo un ciclo di trattamento di 6 settimane, i tassi di clearance erano 82% (5x/settimana), 79% (7x/settimana) e 3% (solo veicolo). Reazioni locali da moderate a gravi si sono verificate nell’87% con erosioni e ulcerazioni rispettivamente nel 36% e nel 22%. Tuttavia, vale la pena notare che i BCC facciali non erano inclusi in questo studio. Schulze et al. hanno trovato tassi di clearance simili dopo un corso di 6 settimane di imiquimod topico 7x/settimana, con una clearance istologica dell’80% rispetto al 6% per il solo veicolo. Tuttavia, i tassi di clearance a lungo termine sono inferiori. Uno studio prospettico su 182 pazienti che hanno ricevuto imiquimod topico applicato 5x/settimana per 6 settimane ha dato tassi di clearance del 69% a 5 anni.

Ci sono alcuni dati che suggeriscono che imiquimod può essere usato nel trattamento dei nBCC. Uno studio randomizzato dose-risposta ha riportato che 6 settimane dopo il trattamento con un ciclo di 6 o 12 settimane di 7x/settimana di imiquimod i tassi di clearance istologica erano rispettivamente del 71% e del 76%. Un altro studio randomizzato sui nBCC ha riportato una clearance clinica completa nel 78% dopo un ciclo di 3x/settimana di imiquimod. Tuttavia, 8 settimane dopo l’escissione ha rivelato un BCC residuo nel 13% dei pazienti considerati aver mostrato una clearance clinica completa.

In termini di studi che si concentrano specificamente sul trattamento dei BCC facciali con imiquimod al 5% Vun e Siller riportano uno studio retrospettivo di 19 lesioni che hanno coinvolto 12 pazienti. Un regime di trattamento una volta al giorno per un massimo di 9 settimane è stato utilizzato per trattare sia i carcinomi basali superficiali che quelli nodulari del viso. Gli autori riportano un tasso di clearance dell’89,5% ad una media di 39 mesi di follow-up. Un altro studio più recente del 2010 su quindici pazienti con BCC nodulari sulla palpebra, questa volta trattati con imiquimod al 5% una volta al giorno, 5 giorni/settimana per 6 settimane, riporta che tutti i tumori hanno mostrato una remissione istopatologica entro 3 mesi dall’inizio del trattamento, e una remissione clinica sostenuta è stata documentata in ogni paziente dopo 24-28 mesi di follow-up. Gli autori riconoscono che la tollerabilità del trattamento è stata difficile in 7 pazienti con effetti locali più problematici, ma tutti i sintomi sono scomparsi alla fine del trattamento e i risultati estetici finali sono stati valutati come eccellenti. Essi concludono che l’imiquimod al 5% è un’utile alternativa alla chirurgia nei pazienti con BCC perioculari quando altre terapie hanno fallito o non sono possibili.

Sono stati fatti anche studi che indagano la combinazione del curettage del nBCC prima dell’uso di imiquimod topico. I risultati sono stati variabili con tassi di recidiva che vanno dal 6% al 10%.

Un trattamento efficace con l’imiquimod dipende dalla penetrazione dei tessuti. I nBCC possono essere più adatti ai trattamenti topici a causa della loro minima profondità di invasione. La maggiore profondità dei tumori nodulari si traduce in una penetrazione incompleta del tumore con il farmaco e quindi in tassi di clearance più bassi.

Imiquimod può essere un’alternativa alla chirurgia per i pazienti con BCC primari superficiali del viso, ma la clearance a lungo termine non è così buona come alcune delle altre modalità di trattamento. Non è raccomandato per la malattia ricorrente, ma è una buona opzione di trattamento per i pazienti fragili anziani e per i pazienti che non sono propensi al trattamento chirurgico.

3.3. Terapia fotodinamica (PDT)

La terapia fotodinamica (PDT) comporta la distruzione delle cellule sensibilizzate da una fonte di luce irradiante. Un prodrug, l’acido 5-aminolaevulinico (ALA) o il metil aminolaevulinico (MAL), viene applicato alla pelle. Questo viene convertito intracellularmente in protoporfirina IX dalle cellule tumorali. In presenza di un’intensa luce rossa o blu, si verifica una reazione citotossica con ossigeno reattivo nelle membrane cellulari delle cellule tumorali contenenti protoporfirina IX e quindi le cellule tumorali vengono distrutte risparmiando la pelle non coinvolta.

I BCC superficiali hanno dimostrato di raggiungere l’87% di clearance. Uno studio prospettico randomizzato che ha confrontato la PDT e l’escissione chirurgica standard per il trattamento dei nBCC ha riscontrato che i tassi di recidiva a 5 anni sono rispettivamente del 14% e del 4%; tuttavia, la cosmesi è risultata migliore per la PDT con l’87% dei pazienti che hanno valutato il risultato cosmetico come buono rispetto al 54% della chirurgia. La PDT è stata anche confrontata con la criochirurgia nel trattamento di sBCC e nBCC. I tassi di recidiva clinica a 12 mesi del 5% (PDT) e del 13% (criochirurgia) sono stati sottostimati, in quanto l’istologia ha dimostrato BCC residui nel 25% e 15% dei casi, rispettivamente.

Vinciullo et al. hanno riportato 102 pazienti con sBCC e nBCC considerati “difficili da trattare” (definiti come lesioni facciali grandi e/o centrali, o pazienti a maggior rischio di complicazioni chirurgiche) che hanno ricevuto il trattamento MAL-PDT. I tassi di clearance confermati istologicamente a 3 mesi erano 93% (sBCC) e 82% (nBCC). Gli autori hanno utilizzato un approccio time-to-event per stimare i tassi di rimozione delle lesioni sostenute dell’82% (sBCC) e del 67% (nBCC) a 24 mesi.

A causa dei tassi di rimozione inferiori rispetto ai trattamenti chirurgici, la PDT non è generalmente raccomandata per la gestione dei BCC nodulari sulla testa o sul collo. Mentre i BCC primari superficiali sul viso possono essere suscettibili di trattamento non è raccomandata per la malattia ricorrente.

3.4. 5-Fluorouracile 5% (Efudex)

5-fluorouracile è una pirimidina fluorurata che blocca la reazione di metilazione dell’acido desossiuridilico in acido timidilico e così facendo destabilizza il DNA. A volte è usato per trattare BCC piccoli e superficiali e dovrebbe essere usato solo su siti a basso rischio. Pertanto non è raccomandato nella gestione dei BCC del viso.

4. Conclusione

Abbiamo discusso un certo numero di opzioni di trattamento disponibili per i BCC. Tuttavia, le lesioni sul viso sono considerate ad alto rischio, e quindi, alcune delle modalità di trattamento che sarebbero altrimenti considerate potrebbero non essere sempre appropriate. È spesso necessaria una diagnosi istologica preventiva, soprattutto se si considera un trattamento distruttivo. La chirurgia micrografica Mohs rimane il gold standard, ma non è possibile offrirla a tutti. L’escissione chirurgica standard dà buoni risultati nella maggior parte dei casi. La radioterapia può essere considerata per i pazienti in cui la chirurgia non è un’opzione. Altre opzioni di trattamento includono curettage ed elettrocauterizzazione, PDT, laser, imiquimod topico e criochirurgia; tuttavia, nella maggioranza dei casi questi trattamenti non dovrebbero essere la prima linea a causa del rischio di recidiva, ma possono essere una buona opzione nella popolazione anziana. Inoltre, è importante considerare la scelta del paziente, la fattibilità, gli effetti collaterali e il risultato cosmetico quando si pianifica la gestione.