Quando si dovrebbe decolonizzare lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) nei pazienti ospedalizzati?

Quando bisogna decolonizzare lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) nei pazienti ospedalizzati?

Si stima che dal 10% al 20% dei portatori di MRSA svilupperanno un’infezione mentre sono ricoverati. Inoltre, anche dopo essere stati dimessi dall’ospedale, il loro rischio di sviluppare un’infezione da MRSA persiste.

Caso

Una donna di 45 anni, precedentemente sana, è stata ricoverata in terapia intensiva con una sepsi causata da una polmonite acquisita in comunità. Secondo la politica dell’ospedale, tutti i pazienti ammessi all’ICU sono sottoposti a screening per la colonizzazione MRSA. Se lo screening nasale è positivo, viene avviato l’isolamento del contatto e viene implementato il protocollo di decolonizzazione MRSA dell’ospedale. Il suo screening nasale era positivo per MRSA.

Panoramica

Le infezioni da MRSA sono associate a morbilità e mortalità significative, e la morte si verifica in quasi il 5% dei pazienti che sviluppano un’infezione da MRSA. Nel 2005, l’MRSA invasivo è stato responsabile di circa 278.000 ricoveri e 19.000 morti. L’MRSA è una causa comune di infezioni associate all’assistenza sanitaria (HAIs) ed è l’agente patogeno più comune nelle infezioni del sito chirurgico (SSIs) e nelle polmoniti associate al ventilatore. Il costo del trattamento delle infezioni da MRSA è sostanziale; nel 2003, 14,5 miliardi di dollari sono stati spesi per ricoveri legati a MRSA.

È noto che la colonizzazione di MRSA è un fattore di rischio per il successivo sviluppo di un’infezione da MRSA. Questo rischio persiste nel tempo, e circa il 25% degli individui che sono colonizzati con MRSA per più di un anno svilupperanno un’infezione da MRSA a esordio tardivo.1 Si stima che tra lo 0,8% e il 6% delle persone negli Stati Uniti siano colonizzate asintomaticamente con MRSA.

Una strategia di controllo delle infezioni per ridurre la trasmissione di MRSA tra i pazienti ospedalizzati prevede lo screening per la presenza di questo organismo e quindi l’isolamento dei pazienti colonizzati e/o infetti; tuttavia, vi è una notevole controversia su quali pazienti dovrebbero essere sottoposti a screening.

Un ulteriore elemento di molte strategie di controllo delle infezioni prevede la decolonizzazione di MRSA, ma c’è incertezza su quali pazienti ne traggano beneficio e una significativa variabilità nei tassi di successo riportati.2 Inoltre, diversi studi hanno indicato che la decolonizzazione di MRSA è solo temporanea e che i pazienti si ricolonizzano nel tempo.

Trattamento

Si stima che dal 10% al 20% dei portatori di MRSA svilupperanno un’infezione mentre sono ricoverati. Inoltre, anche dopo essere stati dimessi dall’ospedale, il loro rischio di sviluppare un’infezione da MRSA persiste.

La maggior parte dei pazienti che sviluppano un’infezione da MRSA sono stati colonizzati prima dell’infezione, e questi pazienti di solito sviluppano un’infezione causata dallo stesso ceppo della colonizzazione. Alla luce di questo fatto, un obiettivo primario della decolonizzazione è ridurre la probabilità di “auto-infezione”. Un altro obiettivo della decolonizzazione è quello di ridurre la trasmissione di MRSA ad altri pazienti.

Al fine di determinare se la colonizzazione MRSA è presente, i pazienti sono sottoposti a screening, e i campioni sono raccolti dalle narici utilizzando tamponi nasali. Campioni da siti extranasali, come l’inguine, sono talvolta ottenuti anche per lo screening. Questi test di screening vengono solitamente eseguiti con colture o test di reazione a catena della polimerasi.

C’è una significativa variabilità nei dettagli dei protocolli di screening e decolonizzazione tra le diverse strutture sanitarie. In genere, il test di screening costa più degli agenti usati per la decolonizzazione. In parte per questo motivo, alcune strutture rinunciano del tutto allo screening, trattando invece tutti i pazienti con un regime di decolonizzazione; tuttavia, c’è la preoccupazione che la somministrazione di farmaci decolonizzanti a tutti i pazienti porterebbe al trattamento non necessario di un gran numero di pazienti. Tale uso diffuso degli agenti decolonizzanti potrebbe promuovere lo sviluppo della resistenza a questi farmaci.

Medicinali. La decolonizzazione comporta tipicamente l’uso di un antibiotico topico, più comunemente mupirocina, che viene applicato alle narici. Questo può essere usato in combinazione con un agente antimicrobico orale. Mentre le narici sono i luoghi anatomici più comunemente colonizzati da MRSA, la colonizzazione extranasale si verifica nel 50% di coloro che sono colonizzati nasalmente.

Tra i farmaci topici disponibili per la decolonizzazione, mupirocina ha la massima efficacia, con l’eradicazione di MRSA e meticillina-sensibile Staphylococcus aureus (MSSA) colonizzazione che vanno dal 81% al 93%. Per aumentare la probabilità di successo della decolonizzazione, un agente antisettico, come la clorexidina gluconato, può anche essere applicato alla pelle. Il gluconato di clorexidina è anche comunemente usato per prevenire altre HAIs.

La neomicina è talvolta usata per la decolonizzazione, ma la sua efficacia per questo scopo è discutibile. Ci sono anche preoccupazioni sulla resistenza, ma può essere un’opzione nei casi di resistenza documentata alla mupirocina. I preparati che contengono tea tree oil sembrano essere più efficaci per la decolonizzazione dei siti cutanei che per la decolonizzazione nasale. La tabella 1 elenca gli antibiotici e antisettici topici che possono essere utilizzati per la decolonizzazione, mentre la tabella 2 elenca i farmaci orali che possono essere utilizzati per questo scopo. La tabella 3 elenca gli agenti in fase di valutazione per la loro capacità di decolonizzare i pazienti.

E’ stato suggerito che i pazienti che potrebbero trarre il maggior beneficio dalla decolonizzazione sono quelli a maggior rischio di sviluppare un’infezione da MRSA durante un intervallo di tempo specifico. Questo includerebbe i pazienti che sono ricoverati in terapia intensiva per una malattia acuta e i pazienti di chirurgia cardiotoracica. Un beneficio dalla decolonizzazione è stato osservato anche nei pazienti in emodialisi, che hanno un’incidenza di infezioni invasive da MRSA 100 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Altrimenti, non ci sono dati a sostegno dell’uso di routine della decolonizzazione in pazienti non chirurgici.

Non è raro che gli ospedali sottopongano a screening i pazienti ammessi all’ICU per la colonizzazione nasale da MRSA; infatti, lo screening è obbligatorio in nove stati. Se lo screening nasale è positivo, vengono istituite precauzioni di contatto. La decisione di avviare o meno un protocollo di decolonizzazione varia tra le diverse unità di terapia intensiva, ma la maggior parte non esegue la decolonizzazione universale.

Alcuni studi dimostrano che la decolonizzazione è benefica per i pazienti di terapia intensiva. Questi studi includono un grande studio randomizzato a grappolo chiamato REDUCE MRSA,3 che ha avuto luogo in 43 ospedali e ha coinvolto 74.256 pazienti in 74 unità di terapia intensiva. Lo studio ha dimostrato che la decolonizzazione universale (cioè senza screening) con mupirocina e clorexidina era efficace nel ridurre i tassi di isolati clinici di MRSA, così come le infezioni del flusso sanguigno da qualsiasi patogeno. Altri studi hanno dimostrato i benefici della decolonizzazione dei pazienti in terapia intensiva.4,5

Infezioni del sito chirurgico. Nel frattempo, le SSI sono spesso associate a un aumento dei tassi di mortalità e a costi sanitari sostanziali, compreso l’aumento della durata della permanenza in ospedale e dei tassi di riammissione. Lo Staphylococcus aureus è l’agente patogeno più comunemente isolato dalle SSI. Nei pazienti chirurgici, la colonizzazione con MRSA è associata a un tasso elevato di MRSA SSI. L’obiettivo della decolonizzazione nei pazienti chirurgici non è quello di eliminare permanentemente MRSA ma di prevenire le SSI sopprimendo la presenza di questo organismo per una durata relativamente breve.

Ci sono prove che la decolonizzazione riduce le SSI per gli interventi cardiotoracici.6 Per questi pazienti, è economicamente vantaggioso effettuare uno screening per il trasporto nasale di MRSA e poi trattare i portatori con una combinazione di mupirocina e clorexidina pre-operatoria. Può essere ragionevole ritardare la chirurgia cardiotoracica nei pazienti colonizzati che richiederanno l’impianto di materiale protesico fino al completamento della decolonizzazione dell’MRSA.

Oltre a ridurre il rischio di auto-infezione, un altro obiettivo della decolonizzazione è limitare la possibilità di trasmissione di MRSA da un paziente colonizzato a un individuo suscettibile; tuttavia, ci sono solo pochi dati disponibili che misurano l’efficacia della decolonizzazione per prevenire la trasmissione.

Le preoccupazioni sui potenziali rischi della terapia di decolonizzazione hanno avuto un impatto sulla sua diffusa attuazione. La preoccupazione maggiore è che i pazienti possano sviluppare resistenza agli agenti antimicrobici usati per la decolonizzazione, in particolare se vengono usati con una frequenza maggiore. Il monitoraggio della resistenza alla mupirocina è prezioso, ma, purtroppo, la suscettibilità dello Staphylococcus aureus alla mupirocina non è valutata di routine, quindi la prevalenza della resistenza alla mupirocina nei ceppi locali è spesso sconosciuta. Un’altra preoccupazione sulla decolonizzazione è il costo dello screening e della decolonizzazione dei pazienti.

Indietro al caso

La paziente in questo caso ha richiesto il ricovero in una ICU e, sulla base dei risultati dello studio clinico REDUCE MRSA, potrebbe beneficiare della decolonizzazione per ridurre il suo rischio di colture cliniche MRSA-positive e di infezioni del flusso sanguigno causate da qualsiasi patogeno.

Bottom Line

La decolonizzazione è utile per i pazienti ad alto rischio di sviluppare un’infezione da MRSA durante un periodo specifico, come i pazienti ricoverati in terapia intensiva e quelli sottoposti a chirurgia cardiotoracica.

Il dott. Clarke è assistente professore nella divisione di medicina ospedaliera all’Emory University Hospital e membro di facoltà nel Dipartimento di Medicina della Emory University, entrambi ad Atlanta.

  1. Dow G, Field D, Mancuso M, Allard J. Decolonizzazione dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina durante le cure ospedaliere di routine: Efficacia e follow-up a lungo termine. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010;21(1):38-44.
  2. Simor AE. Decolonizzazione stafilococcica: Una strategia efficace per la prevenzione delle infezioni? Lancet Infect Dis. 2011;11(12):952-962.
  3. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med. 2013;368(24):2255-2265.
  4. Fraser T, Fatica C, Scarpelli M, et al. Diminuzione della colonizzazione di Staphylococcus aureus e delle infezioni acquisite in ospedale in un’unità di terapia intensiva medica dopo l’istituzione di un programma di sorveglianza attiva e decolonizzazione. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(8):779-783.
  5. Robotham J, Graves N, Cookson B, et al. Strategie di screening, isolamento e decolonizzazione nel controllo dello Staphylococcus aureus meticillino-resistente in unità di terapia intensiva: Valutazione costo-efficacia. BMJ. 2011;343:d5694.
  6. Schweizer M, Perencevich E, McDanel J, et al. Efficacia di un intervento combinato di decolonizzazione e profilassi per ridurre le infezioni del sito chirurgico Gram positivo dopo la chirurgia cardiaca o ortopedica: Revisione sistematica e meta-analisi. BMJ. 2013;346:f2743.