Precauzioni neutropeniche demistificate

800px-pseudomonas.jpgCommento di Rachana Jani MD, PGY-1 e Neal Steigbigel MD, Professore di Medicina (Malattie Infettive/Immunologia)

Rachana Jani MD: Camminando in un piano di oncologia, non si può fare a meno di notare i segnali precauzionali che separano questi pazienti dal resto dell’ospedale. “Niente frutta o fiori freschi”. “Isolamento neutropenico, si prega di consultare l’infermiera prima di entrare”. L’idea delle precauzioni neutropeniche è emersa per la prima volta negli anni ’60, quando la terapia mielosoppressiva è venuta alla ribalta nel trattamento del cancro. Aveva senso che i pazienti con un sistema immunitario compromesso venissero curati in stretto isolamento. Tuttavia, questi ideali erano basati sulla filosofia clinica e continuarono sulla base della tradizione. È importante considerare che se in passato c’era un motivo per implementare l’isolamento protettivo, ora è stato superato dall’avvento della profilassi antimicrobica e dei fattori di crescita sistemici?

Le strategie tipiche per prevenire le infezioni tra i pazienti neutropenici hanno incluso un ambiente protettivo, restrizioni alimentari e abbigliamento protettivo. Con il carico di risorse associato al mantenimento delle misure protettive, ci sono sorprendentemente pochi studi che monitorano sistematicamente i tassi di infezione nei pazienti neutropenici. Nei primi anni ottanta, i ricercatori hanno studiato l’effetto del flusso d’aria laminare e della filtrazione HEPA nel diminuire i tassi di infezione nei pazienti neutropenici. Anche se sono stati in grado di mostrare un certo beneficio protettivo contro le infezioni, in particolare le infezioni da Aspergillus, non c’è stato alcun effetto misurabile sulla mortalità. Altri studi condotti all’inizio del 2000 non sono riusciti a mostrare una differenza tra i pazienti trattati in isolamento protettivo e quelli che non lo erano per quanto riguarda il tempo mediano alla febbre o una differenza significativa nel tasso di mortalità. La maggior parte degli ospedali istituiscono anche diete a basso contenuto microbico o neutropeniche, tuttavia, non esistono studi recenti che possano associare la restrizione alimentare con una diminuzione dei tassi di infezione. L’efficacia dei guanti/maschere, dei camici di copertura e delle camere singole per i pazienti è stata anche studiata, ancora una volta non mostrando alcun beneficio di mortalità .

D’altra parte, l’igiene delle mani ottimale ha dimostrato di essere la via più efficace per la prevenzione. Gli studi che hanno esaminato il corretto lavaggio delle mani rispetto a qualsiasi combinazione di protezione non hanno trovato alcuna differenza nei tassi di infezione o di mortalità nei pazienti neutropenici. È importante notare che anche se la maggior parte dei decessi per leucemia e tumori solidi sono legati a infezioni secondarie alla neutropenia, la maggior parte delle infezioni sono il risultato della traslocazione della flora microbica, in gran parte dal tratto gastrointestinale del paziente. È stato dimostrato che la soppressione della flora endogena del paziente con antibiotici profilattici ha il miglior risultato, indipendentemente dal fatto che il paziente abbia ricevuto cure di reparto standard o sia stato trattato in un ambiente protetto. C’è stato anche un movimento verso l’igiene personale come un fattore importante nella cura preventiva, in quanto la mucosite e altre lesioni orali hanno dimostrato di essere una causa frequente di morbilità e mortalità tra i pazienti .

Si tratta di approvare con fiducia la cessazione delle precauzioni neutropeniche? Le prove attuali per le precauzioni neutropeniche sono scarse nel migliore dei casi. Esistono notevoli lacune nella letteratura sull’intervento protettivo e, di conseguenza, gli ospedali variano nelle loro pratiche. Le piccole dimensioni del campione e i fattori di confusione come la variazione dei protocolli di isolamento rendono difficile interpretare accuratamente i dati attuali. È ben noto che mantenere un ambiente protettivo è uno sforzo costoso in un sistema con risorse limitate. Le precauzioni neutropeniche mettono anche a dura prova il benessere psicosociale del paziente, portando a un maggiore senso di isolamento dai propri cari, dagli operatori sanitari e dagli altri pazienti. In un mondo basato sull’evidenza, la cura dei pazienti neutropenici ospedalizzati è stata sostenuta dall’abitudine e dalla consuetudine. In una certa misura, sembra inappropriato utilizzare risorse scarse per protocolli non comprovati. Allo stato attuale della letteratura, non supporta le precauzioni neutropeniche nella misura in cui la maggior parte delle istituzioni implementa – invece, supporta l’igiene delle mani e gli antibiotici profilattici nella cura del paziente neutropenico – quindi scrub up.

Neal Steigbigel MD: A mio parere questo è un pezzo molto ben scritto ed è importante. I punti da sottolineare sono:

– le infezioni in questi pazienti gravemente neutropenici, specialmente con conteggi assoluti di PMN inferiori a 100/ml e pazienti con leucemia (dati meno solidi sul rischio in altri gruppi con neutropenia e dati meno rischiosi nei pazienti con AIDS – questi ultimi di solito mobilitano bene i PMN anche se la linea di base neutropenica-GCSF è molto sovrautilizzata) sono in gran parte dovuti alla loro stessa flora endogena e quindi c’è sempre stato un adeguato scetticismo riguardo al razionale delle tipiche “precauzioni neutropeniche” che sono volte a prevenire la trasmissione di patogeni esogeni. Un esempio di eccezione a questo principio è la “aspergillosi polmonare invasiva” che ha la neutropenia come principale fattore di rischio e in cui il microbo è
solitamente acquisito per aerosol dalla sua ubiquità ambientale. Per quell’infezione, forse un flusso d’aria laminare rigoroso attraverso un filtro HEPA ben mantenuto in una stanza a pressione negativa aiuterebbe (prova non ferma) così come evitare aree dell’ospedale con costruzioni recenti (che hanno dimostrato di essere coinvolte in alcuni di quei pazienti).

-l’uso di antibiotici profilattici per sopprimere la flora GI in pazienti neutropenici afebrili è controverso perché seleziona l’emergere di batteri resistenti come potenziali invasori endogeni nei patiti neutropenici. Tuttavia, una volta che i pazienti con leucemia, altri tumori e pazienti trapiantati hanno febbre e neutropenia grave, l’uso di antibiotici battericidi mirati a bacilli Gram negativi endogeni, tra cui sia enterobacteriaceae e Pseudomonas areuginosa è associato a prove di una diminuzione della mortalità e morbilità per giustificare che. Ancora una volta non ci sono buone prove che quel regime sia utile per la neutropenia associata all’AIDS e la febbre di cui sono a conoscenza.

Il lavaggio delle mani prima e dopo la manipolazione dei pazienti rimane la parte più importante delle “precauzioni standard” anche se non ci sono prove che sia più importante per i pazienti neutropenici, anche se questo può sembrare logico.

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Immagine per gentile concessione di Wikimedia Commons, micrografia elettronica a scansione di batteri Pseudomonas aeruginosa

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