Overdiagnosis of Hypothyroidism in Pregnant Women

Measuring TSH only during pregnancy when thyroid hormones are at their most volatile is the leading cause of overdiagnosis

Written by Kimberly B. Bjugstad PhD
Reviewed by Jessica Rodriguez CNP

Con Lois Donovan MD e Maria Brito MD

L’ipotiroidismo durante la gravidanza comporta un rischio sostanziale per la madre e il bambino, che può essere il motivo per cui gli operatori sanitari misurano facilmente la funzione tiroidea nelle donne incinte. Un recente studio di Jennifer Yamamoto MD dell’Alberta Children’s Hospital Research Institute in Canada e colleghi indica che la smania di misurare la funzione tiroidea potrebbe portare a una sovradiagnosi e al trattamento delle donne durante e dopo la gravidanza.

Limiti di riferimento TSH

L’articolo di Yamamoto et al. ha esaminato l’attuale gestione del test della tiroide, utilizzando i livelli di TSH, e il trattamento durante la gravidanza nelle donne canadesi senza alcuna diagnosi precedente di malattia della tiroide. Il test del TSH e le linee guida di riferimento per la diagnosi sono complicati nel migliore dei casi. Durante la gravidanza, le linee guida di riferimento per il TSH sono meno chiare.

TSH, o ormone stimolante la tiroide, è un messaggero chimico che fa parte di un ciclo di feedback negativo che regola il rilascio di ormoni tiroidei (TH) dalla ghiandola tiroidea. Quando i livelli di TSH sono alti, i livelli di THs sono bassi, indicando uno stato di ipotiroidismo.

Cos’è allora un livello elevato di TSH? I livelli di TSH possono variare in base all’età, al sesso, all’etnia, alla dieta e al peso. Il limite inferiore del TSH, solitamente definito dal 2,5° percentile inferiore in una popolazione adulta sana, è relativamente simile in tutti i gruppi di persone a ~0,4 mIU/L. Secondo il National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES-III), il limite superiore dei livelli di TSH identificato dal 97,5° percentile rivela diverse differenze nella popolazione. Per esempio, il percentile superiore dei valori di TSH per le diverse donne etniche negli Stati Uniti è stato riportato come:

  • donne afroamericane: 3,69 mIU/L
  • donne americane caucasiche: 6.77 mIU/L
  • Donne americane ispaniche: 6,31 mIU/L

L’indagine ha anche scoperto che gli individui con meno di 40 anni, indipendentemente dal background etnico, hanno tipicamente un limite superiore di TSH tra 3,6-3,8 mIU/L. Con l’aumentare dell’età, aumentano anche i livelli di TSH, quindi la variazione tra le donne etniche elencate sopra potrebbe essere influenzata dall’ampio intervallo di età (12-80+ anni) del campione intervistato. I dati non sono stati ulteriormente analizzati in base all’età, al sesso e all’etnia.

Definire il range di TSH eutiroideo è ulteriormente complicato in gravidanza. Durante il primo trimestre è comune vedere i livelli di TSH diminuire come risultato dell’aumento della gonadotropina corionica placentare e della produzione di ormone tiroideo. Sono state offerte diverse linee guida per le donne in gravidanza, ma ancora una volta i livelli di TSH sono variabili tra le varie etnie. La tabella 1 elenca i limiti superiori di TSH per le donne incinte per trimestre come raccomandato o determinato da diversi gruppi.

Limiti superiori di TSH (mIU/L) per le donne incinte di diversi paesi.

L’American Thyroid Association (ATA) riconosce i limiti della definizione di un punto di cutoff preciso per l’ipotiroidismo nelle donne incinte. Senza una popolazione disponibile e un intervallo di riferimento definito per trimestre che sia rappresentativo della paziente per età ed etnia, l’ATA suggerisce quanto segue:

“Se non sono disponibili intervalli di riferimento interni o trasferibili specifici per la gravidanza, si può usare un limite di riferimento superiore di ~4,0 mIU/L. Per la maggior parte dei test, questo limite rappresenta una riduzione del limite di riferimento superiore del TSH non gravidico di ~0,5 mIU/L.”

Test del TSH in una coorte canadese

L’articolo retrospettivo di Yamamoto et al. ha esaminato le donne che hanno partorito nella provincia etnicamente diversa di Alberta tra ottobre 2014 e settembre 2017. I dati sono stati raccolti su oltre 188.000 donne senza alcuna malattia tiroidea precedente. Il 59,2% delle donne ha avuto almeno una misurazione del TSH durante la gravidanza, spesso durante la 5° o 6° settimana gestazionale. Le donne che avevano più probabilità di essere testate erano:

  • 35 anni e più
  • prime madri (nullipare)
  • urbane
  • quelle che sviluppavano ipertensione gestazionale o avevano altri disturbi medici

Terapia ormonale nei livelli di TSH più bassi e più alti

Delle donne che sono state testate, solo il 4.5% è stato posto in terapia ormonale tiroidea. La levotiroxina è stata prescritta al 99,6% di queste pazienti. La dose mediana era di 50 ug/die (IQR 25-50 ug/die) e molte donne hanno iniziato il trattamento durante la 7a settimana gestazionale.

Tra le donne che sono risultate nel range di TSH normale (<= 4.0 mIU/L), il 2,2% è stato posto in terapia ormonale. Un terzo ha continuato il trattamento post-partum e il 25% delle donne ha continuato la terapia per almeno un anno dopo il parto.

Sostanzialmente meno donne che sono state identificate come aventi ipotiroidismo palese (TSH >= 10.0 mIU/L) sono state poste in terapia ormonale. Nel documento, gli autori hanno commentato questo fenomeno insolito,

“Non è chiaro da questi dati perché alcune donne con TSH di 10 mIU/L o superiore non hanno ricevuto il trattamento con ormone tiroideo. Questo potrebbe essersi verificato in parte perché il TSH è sceso al di sotto di 4,01 mIU/L in più del 60% di quelle con misurazione ripetuta del TSH.”

Nonostante il piccolo numero di donne medicate per ipotiroidismo manifesto, il 70% è rimasto sotto levotiroxina post-partum e più della metà era ancora in trattamento per ipotiroidismo un anno dopo.

Testare e trattare l’ipotiroidismo subclinico nelle donne in gravidanza

Delle 4417 donne (~ 4% della coorte esaminata) con un livello iniziale di TSH nel 4,01-9,99 mIU/L, solo il 55,5% ha iniziato la terapia ormonale. Di quelle in trattamento, il 47,9% ha mantenuto il trattamento dopo il parto e un terzo ha continuato per almeno un anno dopo il parto.

Circa un quarto delle donne nel range di ipotiroidismo subclinico non è stato trattato fino a quando un secondo test TSH è stato eseguito di solito cinque settimane dopo. Nella maggior parte di queste donne non trattate (68%), i livelli di TSH sono scesi sotto 4,01 mIU/L, nel range di normalità. Ancora, il 14,4% di loro è stato messo in trattamento con levotiroxina dopo il secondo test.

Nel 30% delle donne i livelli di TSH sono rimasti nell’intervallo di ipotiroidismo subclinico e la maggior parte (~70%) è stata avviata a trattamenti ormonali.

Una piccola percentuale di donne (2,4%) aveva livelli di TSH elevati a o sopra 10,00 mIU/L al secondo test. Anche in questo caso, solo una piccola percentuale (~30%) è stata messa in terapia ormonale.

Sopradiagnosi e sovramedicalizzazione

I ricercatori suggeriscono che l’attuale modello di misurazione all’inizio della gravidanza, quando il TSH è più volatile, e le decisioni basate su una singola misura di TSH sono la causa principale della sovradiagnosi e della medicalizzazione delle donne per l’ipotiroidismo durante la gravidanza. L’autore corrispondente dell’articolo, Lois Donovan MD, professore clinico presso la Cumming School Medicine, Università di Calgary e direttore medico di Diabetes in Pregnancy, Calgary, Canada, offre quanto segue agli operatori sanitari:

“La pratica dello screening del TSH in gravidanza, tra le donne senza malattia tiroidea, può contribuire al trattamento non necessario delle donne durante la gravidanza, il postpartum e per gli anni a venire. Se una donna incinta senza malattia tiroidea si trova ad avere un lieve aumento del TSH all’inizio della gravidanza, si consiglia di ripetere il TSH, poiché questo si normalizza frequentemente.”

Ci siamo rivolti a Maria Brito MD, co-direttore del Thyroid Center at Mount Sinai at Union Square e assistente professore di medicina alla Icahn School of Medicine at Mount Sinai a New York City, per vedere se è d’accordo con la conclusione che le donne sono troppo diagnosticate o troppo medicate durante la gravidanza.

La dottoressa Brito ha detto: “Sì, soprattutto nelle donne con livelli di TSH nell’intervallo alto-normale (cioè > 2,6-4,5mIU/L). Gli operatori sanitari dovrebbero discutere con i loro pazienti con livelli elevati di normalità che non ci sono forti prove che i farmaci per la tiroide siano particolarmente benefici in questo momento. È discutibile che possa aiutare a ottimizzare le possibilità di una gravidanza di successo, ma c’è anche poco rischio di danno. Quindi spesso diventa un caso di essere sicuri piuttosto che dispiaciuti.”

Endocrine Web ha anche chiesto circa il 31% delle donne che hanno continuato il trattamento della tiroide dopo la gravidanza. Il Dr. Brito ha detto: “C’è una differenza tra trovare un disturbo durante la gravidanza e sviluppare un disturbo come risultato della gravidanza. I farmaci per la tiroide non dovrebbero essere perpetuati dopo il parto in pazienti senza ipotiroidismo franco.”

In accordo con il commento del Dr. Donovan sul trattamento non necessario dopo il parto, il Dr. Brito ha aggiunto: “Il TSH dovrebbe essere misurato di nuovo circa 6 settimane dopo il parto per determinare se l’ipotiroidismo persiste. Se i livelli di TSH continuano ad essere elevati, allora i farmaci possono essere continuati.”

La dottoressa Brito ci lascia con tre punti di discussione che gli operatori sanitari possono utilizzare se il test rivela un livello di TSH alto-normale nelle loro pazienti incinte:

1. Si può sostenere che i farmaci per la tiroide possono ottimizzare il successo della gravidanza in considerazione del fatto che non ci sono forti prove a sostegno di ciò, tuttavia ci sono anche poche prove di danno. Ancora una volta, può essere meglio essere sicuri che dispiaciuti.

2. Il farmaco sarà probabilmente interrotto dopo il parto poiché l’ipotiroidismo subclinico può derivare dalla sola gravidanza.

3. Il test dei livelli di TSH diverse settimane dopo il parto identificherà quelle donne che hanno bisogno di ricominciare o continuare a prendere i farmaci per la tiroide

Gli autori non segnalano conflitti finanziari concorrenti per quanto riguarda il loro coinvolgimento nella discussione di questo studio.

Fonti

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