Iperkaliemia grave persistente trattata con un’infusione continua di gluconato di calcio

Al redattore: Il calcio per via endovenosa è utilizzato nel trattamento dell’iperkaliemia grave con impatto cardiaco perché
antagonizza l’azione del potassio sulla membrana cellulare, anche se non riduce il livello di potassio nel siero. In generale, è usato in dosi intermittenti per 30-60 minuti e guadagna tempo fino a quando altre misure conservative hanno effetto o fino a quando l’emodialisi è disponibile. Descriviamo un paziente con iperkaliemia grave trattato con un’infusione continua di gluconato di calcio.
Una donna di 79 anni è arrivata a causa di una ridotta dieresi e debolezza degli arti inferiori. Cinque giorni prima dell’arrivo, è stato fatto un
cateterismo cardiaco con posizionamento di 2 stent. L’anamnesi comprendeva: cardiopatia ischemica con 3 infarti miocardici, dispnea al minimo sforzo, diabete mellito, insufficienza renale cronica (creatinina basale 1,5-2 mg/dl), ipertensione in trattamento con ramipril, obesità e poliartrosi. Esame fisico: Pressione 130/60 mmHg, afebrile, CA: ritmico a 60 bpm; PA: ronchi e crepitanti isolati, edema generalizzato. Risultati di laboratorio: emoglobina 8,7 g/dl, glucosio 173 mg/dl, BUN 249 mg/dl, creatinina 9,31 mg/dl, CK e troponina-I normali, sodio 124 meq/l, potassio 8,89 meq/l, pH 7,3, bicarbonato 17,3 meq/l; in seguito a cateterizzazione vescicale è stata recuperata una scarsa quantità di urine, la cui analisi ha rivelato: SG 1,005, proteine urinarie 30-70 mg/dl, sedimento: 4-6 RBC/hpf, leucocituria. ECG: ampi complessi QRS di 160-200 millisecondi a 60 bpm e onde P assenti. Ecografia renale: reni di dimensioni normali senza ectasia. Radiografia del torace: ridistribuzione vascolare. Il paziente e la famiglia sono stati informati della gravità della situazione e della possibile necessità di dialisi. La famiglia ha rifiutato l’emodialisi e ha richiesto un trattamento conservativo che non causasse sofferenza per spaziare nei test di laboratorio. Alla paziente è stato inizialmente somministrato Seguril 250 mg in bolo e 20 ml di gluconato di calcio al 10% in 30 minuti. In seguito, è stata trattata con infusioni continue di 24 ore di seguril 250 mg, 500 ml di D10W con 10 U di insulina ad azione rapida e 250 ml di D5W con 60 ml di gluconato di calcio al 10% più Resonium® orale. Un giorno dopo, la dieresi era di 500 ml, il potassio 8,59 meq/l, il calcio totale 9,63 mg/dl; l’ECG mostrava complessi QRS stretti; il trattamento ordinato fu continuato. Il progresso successivo fu buono con un aumento progressivo della dieresi e una riduzione della creatinina e del potassio. Dopo 3 settimane di ricovero, la creatinina era di 1,72 mg/dl e il potassio di 4 meq/l.
Una volta esclusa l’emodialisi nella nostra paziente, abbiamo considerato diverse misure conservative per la sua situazione.
Il glucosio ipertonico con insulina riduce temporaneamente il potassio sierico facilitando l’assorbimento delle cellule. Ci sono diverse
linee guida, ma l’ipoglicemia non è rara, ed è per questo che l’infusione di soluzione ipertonica di glucosio ad una
frequenza variabile (50-75 ml/h)1-3 è raccomandata dopo il trattamento iniziale, un metodo che avrebbe potuto esacerbare l’
ipervolemia della paziente. Il bicarbonato di sodio può anche causare sovraccarico di volume e il suo uso è anche controverso.1,2 I β2-antagonisti possono produrre tachiaritmia e portare a ischemia miocardica ai dosaggi necessari per ridurre il potassio.1 In questo paziente con una storia significativa di cardiopatia ischemica, ipervolemia e anuria, abbiamo considerato meno di un rischio di utilizzare l’infusione continua di calcio e attendere il ripristino della dieresi.
Il calcio per via endovenosa antagonizza gli effetti dell’iperkaliemia sul cuore; da un lato, riduce l’elettronegatività della soglia
potenziale, ripristina la differenza di membrana e riduce l’eccitabilità dei miociti; dall’altro, aumenta la velocità massima del potenziale d’azione e migliora la conduzione cardiaca.4 È stato
suggerito che l’infusione continua di calcio porterà a livelli più stabili e a risultati migliori rispetto ai dosaggi intermittenti.5
In sintesi, l’infusione continua di calcio è un’opzione terapeutica che può offrire vantaggi rispetto ad altre misure conservative di
trattamento nei pazienti estremi con grave iperkaliemia.