Come fa la mirtazapina a indurre un aumento di peso?

Domanda
Uno dei noti effetti collaterali della mirtazapina è l’aumento di peso. Conosciamo il meccanismo con cui questo accade? In altre parole, se il paziente è attento all’apporto calorico, l’aumento di peso si verificherà comunque? È possibile che questo farmaco abbassi il tasso metabolico?

Risposta di Joel Lamoure, RPh, BSP, FASCP
Professore assistente, Dipartimento di Psichiatria, Università di Western Ontario, London, Ontario, Canada; Farmacista per la salute mentale, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada

Mirtazapina (Remeron®) è un antidepressivo atipico con attività noradrenergica e serotoninergica specifica che blocca gli autorecettori ed eterorecettori alfa-2 (aumentando il rilascio di serotonina), antagonizza selettivamente i recettori della serotonina 5-HT2 e 5-HT3 nel sistema nervoso centrale e periferico, aumenta la neurotrasmissione della serotonina al recettore 5-HT1, e blocca i recettori istaminergici (H1) e muscarinici. La mirtazapina non è un inibitore della ricaptazione della serotonina o della noradrenalina.

La mirtazapina è associata ad aumento di peso sia a breve che a lungo termine. I pazienti che assumono mirtazapina riferiscono spesso un appetito vorace, con intense voglie di carboidrati. Una meta-analisi che esamina 4 studi ha dimostrato che la maggior parte dell’aumento di peso avviene durante le prime 4 settimane di trattamento. Uno studio di Thase e colleghi ha trovato che l’incidenza dell’aumento di peso auto-riferito dopo 12 settimane di mirtazapina era del 21%. Questa incidenza è aumentata al 30% nei pazienti che sono rimasti sotto mirtazapina durante la fase di continuazione del trattamento di 40 settimane. Tuttavia, non c’era una differenza statisticamente significativa tra mirtazapina e placebo per quanto riguarda l’incidenza di un nuovo aumento di peso durante la fase di continuazione. In particolare, questo studio ha trovato che l’aumento di peso durante le 40 settimane della fase di continuazione era solo circa la metà dell’aumento di peso osservato durante le prime 8-12 settimane di terapia.

L’esatto meccanismo con cui la mirtazapina induce l’aumento di peso non è stato chiaramente chiarito, ma sembra essere multifattoriale e di natura farmacodinamica. Diverse ipotesi sono state avanzate in letteratura. Per esempio, alcuni suggeriscono che l’aumento di peso indotto dalla mirtazapina può essere secondario ai suoi effetti sui recettori 5-HT2C e H1.

Una seconda ipotesi per l’aumento di peso indotto dalla mirtazapina è un disturbo dei controlli neurobiologici che regolano l’assunzione di cibo. Uno studio di Fernstorm ha dimostrato una riduzione del tasso metabolico basale nei pazienti trattati con antidepressivi in generale. Data questa osservazione, può essere prudente per i pazienti che assumono mirtazapina essere vigili sull’assunzione di calorie per minimizzare l’aumento di peso. Tuttavia, non ci sono stati studi pubblicati che hanno esaminato se essere proattivi in questo modo riduce il successivo aumento di peso in coloro che assumono mirtazapina.

Alcuni antidepressivi in generale possono indurre un aumento di peso, in parte come risultato dell’aumento della massa grassa, che è un importante determinante dei livelli di leptina nel siero. La leptina è un ormone delle cellule di grasso che provoca un feedback di riduzione dell’appetito. Di conseguenza, un’altra ipotesi è che l’aumento di peso indotto dalla mirtazapina possa essere secondario a cambiamenti nella leptina e nel sistema di citochine del fattore di necrosi tumorale (TNF-alfa).

Uno studio in aperto che ha coinvolto 11 pazienti che assumevano mirtazapina ha dimostrato che durante la prima settimana di terapia, è stato osservato un aumento significativo del peso (aumento di peso medio di 2,4 kg) e i livelli plasmatici di TNF-alfa sono aumentati. Un leggero e lento aumento della leptina divenne significativo alla fine della quarta settimana di trattamento. Pertanto, i risultati hanno suggerito che l’attivazione del sistema di citochine TNF-alfa può essere un marcatore precoce, sensibile e specifico dell’aumento di peso indotto dalla mirtazapina. Inoltre, la leptina può essere un marcatore meno sensibile e più variabile rispetto all’aumento di peso.

Anche se i dettagli del meccanismo con cui la mirtazapina causa l’aumento di peso sono sconosciuti, la ricerca futura è auspicabile perché le implicazioni di questo effetto collaterale possono essere catastrofiche in alcuni individui. In particolare, l’aumento di peso indotto dalla mirtazapina può contribuire al peggioramento delle comorbidità preesistenti legate all’obesità (per esempio, iperlipidemia, malattia coronarica, iperglicemia) o portare allo sviluppo di comorbidità che sono legate all’obesità, come il diabete di tipo 2.

I ricercatori hanno valutato se i punteggi del Beck Depression Inventory che suggeriscono la depressione o l’uso di farmaci antidepressivi hanno portato allo sviluppo del diabete in una popolazione di studio di pazienti con alterata tolleranza al glucosio. I pazienti sono stati randomizzati in uno dei 3 gruppi: raccomandazioni standard sullo stile di vita più placebo; metformina più raccomandazioni standard sullo stile di vita; e raccomandazioni intensive sullo stile di vita. Glucosio, Beck Depression Inventory, peso e livelli di insulina a digiuno sono stati valutati al basale e ogni anno durante lo studio. I ricercatori hanno scoperto che i pazienti nel braccio stile di vita intensivo e nel braccio placebo che hanno preso antidepressivi al basale o frequentemente durante lo studio erano 2 a 3 volte più probabilità di avere il diabete sviluppare. Elevati sintomi depressivi di per sé non hanno predetto lo sviluppo del diabete di tipo 2.

In conclusione, è essenziale che il paziente nel suo complesso sia considerato quando si inizia la mirtazapina per trattare la depressione moderata. Le comorbilità, i farmaci e gli obiettivi del paziente dovrebbero essere tutti centrali nella decisione terapeutica. La nostra premessa e promessa al paziente dovrebbe essere sempre quella di dare il farmaco giusto al paziente giusto al momento giusto per la condizione giusta, con un minimo di effetti collaterali.

Ringraziamenti

L’autore ringrazia Jessica Stovel, farmacista clinica al Victoria Hospital, London Health Sciences Centre, per la ricerca e i contributi a questo articolo.