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La mia paziente era un’assistente esecutiva di 37 anni in uno studio cinematografico, e anche se la conoscevo da molto tempo, era la prima volta che diceva che le piaceva mangiare la carta. La voglia, mi disse, l’aveva accompagnata per anni. Considerandola una strana ma innocua mania, non aveva mai condiviso il suo desiderio di carta con nessuno prima d’ora.

“Beh, quanta carta mangi? Ho chiesto. Non volevo metterla in imbarazzo suggerendo una grande quantità, così ho preso un blocchetto che tengo a portata di mano nella mia sala esami, ho strappato un angolo di una pagina e l’ho tenuto in mano. “Così tanto?”

Si è messa a ridere. “Stai scherzando? Potrei mangiare due o tre di quelle pagine a pranzo. C’è un blocchetto sulla mia scrivania in ufficio, e lo sgranocchio tutto il giorno. E sai un’altra cosa? Adoro l’odore del cemento, soprattutto del cemento bagnato.”

Si è praticamente leccata le labbra mentre me lo raccontava. “A volte mi fermo nella tromba delle scale di cemento al lavoro solo per godermi l’odore. Pazzesco, eh?”. Ha ridacchiato, certo che ho pensato che fosse pazza.

Non stavo pensando alla pazzia. Pensavo alla pica. La pica è un disordine alimentare in cui una persona mangia abitualmente sostanze non nutritive in un’età inappropriata per lo sviluppo. Fino a 24 mesi di età, i bambini si mettono in bocca qualsiasi cosa, ma quando si è adulti si suppone che si sappia meglio. Al di fuori dell’ambito pediatrico, la pica di solito salta fuori in questo paese tra gli adulti con disabilità mentali o disturbi psichiatrici. È stato documentato che le persone mangiano di tutto, da terra, argilla e capelli a sassolini, mozziconi di sigaretta, amido di bucato e feci. Pazienti con gravi condizioni psichiatriche hanno ingerito bottoni, aghi, monete e persino lampadine.

In molte regioni, tuttavia, la pica può essere un comportamento appreso. Mangiare argilla bianca per trattare le nausee mattutine, per esempio, è stata una pratica in alcune comunità rurali afroamericane. Ma la mia paziente che sgranocchiava carta non era incinta, né aveva un handicap dello sviluppo. Non aveva mai mostrato alcun segno di un disturbo psichiatrico.

Ho considerato altre ragioni per il suo insolito desiderio. Ho ricordato che alcune carenze nutrizionali sono associate alla pica. La carenza di ferro, in particolare, può indurre sapori strani, anche se non si sa perché. In ogni caso, correggere la carenza di ferro risolve il problema. È interessante notare che nella maggior parte dei picas associati a carenze note, la sostanza che viene desiderata non contiene nemmeno il minerale mancante. Come si può intuire, non c’è molto ferro in un tovagliolo di carta.

Ho prelevato il sangue per il test, e i risultati hanno presto confermato che il mio paziente era basso in ferro. Perché dovrebbe essere così? Per una donna in età fertile, la ragione più frequente è la perdita di sangue mestruale, e ho supposto che questa fosse la causa nella mia paziente. Dopo aver controllato che non avesse un’emorragia difficile da individuare nel tratto intestinale, le ho prescritto un integratore di ferro per via orale e le ho chiesto di tornare tra due mesi. Le dissi che ero certo che questo avrebbe curato sia la sua carenza che la sua voglia di carta.

Al nostro successivo incontro mi disse che aveva ancora un debole per la carta, e un test del ferro ripetuto mostrò che era ancora a corto di questo minerale vitale. Mi assicurò che aveva preso l’integratore di ferro. Allora perché non stava meglio? Stava ingerendo il ferro, ma apparentemente il suo corpo non lo stava assorbendo. Alcune condizioni di malassorbimento possono portare alla carenza di ferro, ma queste sono quasi sempre associate ad altri sintomi, come la diarrea. Anche se la mia paziente non si era mai lamentata di problemi intestinali, decisi di chiederle delle sue abitudini intestinali. Mi disse che erano normali e che non erano cambiate per anni.

“Bene, quante volte al giorno hai un movimento intestinale? Ho chiesto. “In media.”

“Cinque o sei”, ha detto.

C’è un blocco di carta sulla mia scrivania, e rosicchio tutto il giorno.

“Fai cinque o sei pasti al giorno? Ogni giorno?” Ho chiesto, le mie sopracciglia alzate tradiscono senza dubbio la mia sorpresa.

“Certo”, ha detto. “Non lo fanno tutti?”

Mi sono ricordato di un vecchio adagio: ascolta i tuoi pazienti; ti diranno loro cosa c’è che non va. Ordinai nuovi esami del sangue e i risultati suggerirono che la mia paziente aveva la celiachia, una delle cause più comuni di malassorbimento. Una biopsia dell’intestino tenue ha confermato la diagnosi. La malattia celiaca è un disturbo che può insorgere tra le persone con una sensibilità geneticamente influenzata a una proteina presente nel grano e negli alimenti correlati. Quando si mangiano questi alimenti, l’intestino diventa così infiammato che le sostanze nutritive non vengono assorbite bene. Altri sintomi sono crampi e diarrea di varia gravità.

Il trattamento per la malattia celiaca è quello di eliminare il glutine, la proteina incriminata, dalla dieta. Questo significa evitare tutti gli alimenti che contengono grano, segale e orzo. Una volta che il glutine non è più presente nella dieta, l’intestino guarisce da solo e riacquista la sua capacità di assorbire i nutrienti.

Ho detto alla mia paziente della sua diagnosi e le ho spiegato che il problema era facilmente risolvibile. Il nuovo regime dietetico senza grano delineato dalla dietista a cui l’avevo indirizzata non era molto allettante, ma lei accettò comunque di seguirlo. Tre mesi dopo, il suo livello di ferro era tornato normale. Lei a sua volta riferì che la sua voglia di carta era diminuita considerevolmente e che i suoi pasti erano molto meno frequenti.

“Bene, ecco fatto”, mi dissi. “Diarrea sparita, carenza di ferro sparita e pica sparita. Un puzzle diagnostico trasformato in una tripletta terapeutica”. Ma le mie ruminazioni autocompiaciute sono state interrotte quando il mio paziente ha brontolato: “Lei mi ha messo su questa dieta senza grano”

“Sì”, ho detto, “e sta molto meglio, no?”

“No. Mi guardi. Ho preso più di 15 chili. Nessuno dei miei vestiti mi sta più bene”

Ho controllato la sua cartella per confermare l’aumento di peso. In un lampo mi resi conto che questa donna, una volta snella, non solo aveva riacquistato la capacità di assorbire il ferro, ma ora stava anche assorbendo la maggior parte delle calorie che mangiava. In passato aveva potuto consumare impunemente tutto ciò che voleva. Ora non più. Era diventata più pesante, ed era colpa mia. Dovetti sopprimere un sorriso di rimpianto quando mi venne in mente un altro vecchio adagio: Nessuna buona azione resterà impunita.

La mia paziente lavorava in un’industria che dava molta importanza all’aspetto personale, e la frustrazione nella sua voce rendeva chiaro che sarebbe tornata volentieri alle sue sei visite quotidiane al bagno e ai frequenti spuntini di Post-it se solo avesse potuto riavere il suo corpo più magro. Mi sono immedesimato con lei e le ho spiegato cosa era successo. Poi le ho parlato di una dieta ipocalorica per ridurre il suo peso. Dato che era molto motivata, non passò molto tempo prima che si liberasse dei chili indesiderati.

H. Lee Kagan è un internista di Los Angeles. I casi descritti in Vital Signs sono reali, ma i nomi dei pazienti e altri dettagli sono stati cambiati.