Hyperkaliémie sévère persistante traitée par une perfusion continue de gluconate de calcium | Nefrología

À l’éditeur : Le calcium intraveineux est utilisé dans le traitement de l’hyperkaliémie sévère avec un impact cardiaque car il
antagonise l’action du potassium sur la membrane cellulaire, bien qu’il ne réduise pas le taux de potassium sérique. En général, il est utilisé en doses intermittentes pendant 30-60 minutes et il permet de gagner du temps jusqu’à ce que d’autres mesures conservatrices fassent effet ou jusqu’à ce que l’hémodialyse soit disponible. Nous décrivons un patient atteint d’une hyperkaliémie sévère traitée par une perfusion continue de gluconate de calcium.
Une femme de 79 ans est arrivée en raison d’une diérèse réduite et d’une faiblesse des membres inférieurs. Cinq jours avant l’arrivée, un
cathétérisme cardiaque a été réalisé avec mise en place de 2 stents. Les antécédents médicaux comprenaient : cardiopathie ischémique avec 3 infarctus du myocarde, dyspnée à l’effort minimum, diabète sucré, insuffisance rénale chronique (créatinine de base 1,5-2 mg/dl), hypertension artérielle sous traitement par ramipril, obésité et polyarthrose. Examen physique : TA 130/60 mmHg, afébrile, CA : rythmique à 60 bpm ; PA : rhonchi et crépitants isolés, œdème généralisé. Résultats de laboratoire : hémoglobine 8,7 g/dl, glucose 173 mg/dl, azote uréique sanguin 249 mg/dl, créatinine 9,31 mg/dl, CK et troponine-I normales, sodium 124 meq/l, potassium 8,89 meq/l, pH 7,3, bicarbonate 17,3 meq/l ; après un cathétérisme vésical, une faible quantité d’urine a été récupérée, dont l’analyse a révélé : SG 1,005, protéines urinaires 30-70 mg/dl, sédiment : 4-6 RBC/hpf, leucocyturie. ECG : larges complexes QRS mesurant 160-200 millisecondes à 60 bpm et ondes P absentes. Échographie rénale : reins de taille normale sans ectasie. Radiographie du thorax : redistribution vasculaire. Le patient et sa famille ont été informés de la gravité de la situation et de la nécessité éventuelle d’une dialyse. La famille a refusé l’hémodialyse et a demandé un traitement conservateur qui n’entraîne pas de souffrance pour espacer les tests de laboratoire. On a d’abord administré à la patiente 250 mg de seguril en bolus et 20 ml de gluconate de calcium à 10 % en 30 minutes. Par la suite, elle a été traitée par des perfusions continues de 24 heures de seguril 250 mg, 500 ml de D10W avec 10 U d’insuline à action rapide et 250 ml de D5W avec 60 ml de gluconate de calcium à 10 % plus Resonium ® par voie orale. Un jour plus tard, la diérèse était de 500 ml, le potassium de 8,59 meq/l, le calcium total de 9,63 mg/dl ; l’ECG a montré des complexes QRS étroits ; le traitement ordonné a été poursuivi. L’évolution ultérieure a été bonne avec une augmentation progressive de la diérèse et une réduction de la créatinine et du potassium. Après 3 semaines d’hospitalisation, la créatinine était de 1,72 mg/dl et le potassium de 4 meq/l.
Une fois l’hémodialyse écartée chez notre patiente, nous avons envisagé différentes mesures conservatrices pour sa situation.
Le glucose hypertonique avec l’insuline réduit temporairement le potassium sérique en facilitant l’absorption cellulaire. Il existe différentes
directives, mais l’hypoglycémie n’est pas rare, c’est pourquoi la perfusion d’une solution de glucose hypertonique à un
débit variable (50-75 ml/h)1-3 est recommandée après le traitement initial, une méthode qui aurait pu exacerber l’
hypervolémie de la patiente. Le bicarbonate de sodium peut également provoquer une surcharge volumique et son utilisation est également controversée.1,2 Les β2-antagonistes peuvent produire une tachyarythmie et entraîner une ischémie myocardique aux doses nécessaires pour réduire le potassium.1 Chez ce patient ayant des antécédents importants de cardiopathie ischémique, d’hypervolémie et d’anurie, nous avons considéré qu’il y avait moins de risque à utiliser une perfusion continue de calcium et à attendre la restauration de la diérèse.
Le calcium intraveineux antagonise les effets de l’hyperkaliémie sur le cœur ; d’une part, il réduit l’électronégativité du seuil
potentiel, restaure la différence entre la membrane et réduit l’excitabilité des myocytes ; d’autre part, il augmente la vitesse maximale du potentiel d’action et améliore la conduction cardiaque4. Il a été
suggéré que la perfusion continue de calcium conduira à des niveaux plus stables et à de meilleurs résultats que les dosages intermittents.5
En résumé, la perfusion continue de calcium est une option thérapeutique qui peut offrir des avantages par rapport à d’autres mesures de
traitement conservatrices chez les patients extrêmes atteints d’hyperkaliémie sévère.