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Punto práctico

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Publicado: 7 de junio de 2013 | Reafirmado: Feb 1, 2016

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Autor(es) principal(es)

Philippe Ovetchkine, Michael J Rieder; Sociedad Canadiense de Pediatría, Comité de Farmacoterapia y Sustancias Peligrosas

Paediatr Child Health 2013;18(6):311-3

Abstracto

La azitromicina es un antibiótico que se prescribe comúnmente para las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior en los niños. Aunque tiene beneficios probados, en los últimos años han surgido algunas preocupaciones en relación con el uso de azitromicina. Este punto de práctica considera el tratamiento con azitromicina para las infecciones respiratorias agudas en niños por lo demás sanos. Se consideran la farmacocinética, el espectro de actividad, el problema de las bacterias resistentes y los aspectos clínicos, junto con las recomendaciones de uso y las contraindicaciones. La azitromicina debe evitarse en pacientes con un riesgo significativo de bacteriemia. Se asocia a la resistencia neumocócica y, con las excepciones indicadas, en general no se recomienda para el tratamiento de la faringitis aguda, la otitis media aguda o la neumonía adquirida en la comunidad por neumococo en la población pediátrica.

Palabras clave: Antibióticos; Azitromicina; Infecciones; Macrólidos; Resistencia; Tratamiento

La azitromicina, la primera azalida de la clase de antibióticos macrólidos, se ha convertido rápidamente en uno de los antibióticos más comunes prescritos por los pediatras, especialmente para las infecciones respiratorias. La azitromicina se administra fácilmente a los niños en forma de suspensión oral, con una dosis de una vez al día para una duración del tratamiento relativamente corta (de tres a cinco días) y un perfil de efectos secundarios favorable.

La creciente resistencia neumocócica a la penicilina en los últimos años, el reconocimiento de que la resistencia puede dar lugar a complicaciones más graves y la identificación de bacterias atípicas causantes de infecciones respiratorias son tendencias que han llevado a algunos expertos a recomendar los macrólidos como tratamiento de primera línea para la neumonía adquirida en la comunidad entre los pacientes ambulatorios. Aunque se desarrollaron para los adultos, estas recomendaciones han tenido un impacto importante en la prescripción de macrólidos, en particular la azitromicina, en la práctica pediátrica. Sin embargo, en los 20 años transcurridos desde los primeros ensayos que apoyaron su registro en el mercado, han surgido algunas preocupaciones respecto al uso de azitromicina en niños.

Este punto de práctica considera el uso de azitromicina para las infecciones agudas del tracto respiratorio superior e inferior en niños sanos en Canadá. El uso de azitromicina para otras afecciones (como la fibrosis quística, el VIH-SIDA u otras enfermedades crónicas, en viajeros a otros países o en pacientes con infecciones de transmisión sexual) está fuera del alcance de esta revisión.

Farmacocinética

En comparación con otros macrólidos, las propiedades farmacocinéticas distintivas de la azitromicina han facilitado la administración; es estable en pH ácido, tiene una biodisponibilidad >30%, y tiene una vida media relativamente larga de hasta 96 h. La azitromicina también tiene un patrón de distribución superior, con una difusión significativa al compartimento intracelular y a los neutrófilos polimorfonucleares, y puede alcanzar concentraciones intracelulares hasta 100 veces superiores a la concentración plasmática. Las altas concentraciones del fármaco dentro de los fagocitos confieren parcialmente a la azitromicina su eficacia para el tratamiento de agentes infecciosos intracelulares. Esta cualidad es también la base para utilizar un tratamiento de cinco días para la faringitis aguda y la otitis media.

Se han descrito casos de bacteriemia neumocócica en pacientes sometidos a tratamiento con azitromicina, lo que no es sorprendente dado que el fármaco se transporta en gran medida dentro de las células y no en la sangre circulante. La aparición de infecciones neumocócicas intravasculares a pesar del tratamiento sugiere que la azitromicina debe evitarse en pacientes con riesgo significativo de bacteriemia.

Espectro de actividad

De forma similar a otros macrólidos, la azitromicina inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a la subunidad 50S de los ribosomas y bloquear la translocación de proteínas. Sin embargo, a diferencia de los macrólidos, como la eritromicina, la azitromicina tiene una menor actividad in vitro frente a las bacterias Gram-positivas, incluyendo Streptococcus pneumoniae, pero una mejor actividad in vitro frente a las bacterias Gram-negativas, como Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

Las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior son, con mucho, las indicaciones más comunes para la prescripción de azitromicina en niños en los países occidentales. Sin embargo, la susceptibilidad de los microorganismos respiratorios ha cambiado a lo largo del tiempo, y el uso creciente de macrólidos, incluida la azitromicina, se asocia con un número cada vez mayor de cepas neumocócicas que se hacen resistentes a los macrólidos.La resistencia neumocócica a los macrólidos se ha vuelto más común que la resistencia a la penicilina. Además, las cepas resistentes a la penicilina casi siempre son también resistentes a los macrólidos.

La resistencia a los macrólidos es variable en Canadá. Desde la vacunación infantil con la vacuna neumocócica conjugada heptavalente, la prevalencia de cepas neumocócicas no susceptibles a la eritromicina, aisladas en niños con enfermedades neumocócicas invasivas, ha disminuido del 8,8% al 5,8% en Alberta. En Quebec, sin embargo, el 23% de las cepas neumocócicas responsables de infecciones invasivas eran resistentes a la eritromicina, lo que sugiere que varios factores -incluidos los patrones de prescripción- desempeñan un papel en la aparición de la resistencia a los antimicrobianos.

El problema de las bacterias resistentes

El uso subóptimo de los medicamentos antibacterianos es la razón más importante de la aparición y propagación de neumococos resistentes a los macrólidos. Las prácticas incorrectas incluyen el uso de antibióticos para tratar infecciones no bacterianas (a menudo de origen vírico), la infra o sobreprescripción (por ejemplo, la administración de un antibiótico con un espectro de actividad subóptimo o, por el contrario, un antibiótico con una cobertura de espectro demasiado amplia), la dosificación inadecuada o la prescripción para una duración de tratamiento incorrecta. El uso incorrecto de la azitromicina tiene importantes consecuencias en la portación nasofaríngea de neumococos. El antibiótico ejerce una presión de selección potenciada por sus propias características farmacocinéticas: la larga vida media de la azitromicina da lugar a concentraciones subinhibitorias en los lugares de porte durante un periodo de varios días y favorece la aparición de cepas resistentes. Numerosos estudios han señalado una relación entre la administración de macrólidos y la portación nasofaríngea de neumococos resistentes. En Portugal, el uso de azitromicina se correlacionó con la aparición de neumococos resistentes a los macrólidos.

Aspectos clínicos

El uso actual de azitromicina se basa en sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas, así como en su eficacia demostrada en ensayos clínicos terapéuticos. En pediatría, se utiliza predominantemente para tratar tanto las infecciones del tracto respiratorio superior (p. ej., faringitis aguda y otitis media aguda) como las infecciones del tracto respiratorio inferior (neumonía adquirida en la comunidad), enfermedades en las que S pneumoniae es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad.

En el caso de la otitis media aguda, un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparó azitromicina con una dosis alta (90 mg/kg/día/6.4 mg/kg/día) de la combinación amoxicilina-clavulanato mostró que el tratamiento con el antibiótico betalactámico logró una mayor tasa de recuperación clínica y de erradicación bacteriana de las cepas resistentes tanto del neumococo como del H influenzae.

Los principales problemas del uso de azitromicina para tratar la otitis media aguda son las cepas neumocócicas resistentes recurrentes y una eficacia clínica subóptima frente al H influenzae, determinada por los niveles de erradicación bacteriana en el líquido del oído medio. En consecuencia, la Academia Americana de Pediatría no recomienda el uso de azitromicina para la otitis media aguda en niños, a menos que el niño tenga una alergia anafiláctica a la penicilina.

Por razones análogas, es probable que se apliquen recomendaciones similares al tratar la neumonía neumocócica adquirida en la comunidad. Un reciente punto de práctica de la Sociedad Canadiense de Pediatría sobre el tratamiento de la neumonía en niños canadienses sanos reservó la azitromicina para los niños con sospecha de neumonía atípica y como complemento de la cefotaxima (o ceftriaxona) en casos de neumonía grave. Más allá del riesgo de resistencia, las concentraciones plasmáticas muy bajas de azitromicina pueden aumentar el riesgo de fracaso terapéutico grave.

Conclusión

La azitromicina no debe utilizarse para tratar la faringitis aguda, la otitis media aguda o la neumonía adquirida en la comunidad en niños por lo demás sanos, excepto en los siguientes casos:

  • La azitromicina debe utilizarse como tratamiento de segunda línea en casos de alergia a los betalactámicos que ponga en peligro la vida, para tratar la faringitis aguda causada por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A sensibles a los macrólidos.
  • La azitromicina debe considerarse para el tratamiento de la neumonía causada por bacterias atípicas. Aunque la evidencia definitiva para este uso sigue siendo insuficiente, la azitromicina se recomienda para esta indicación en las directrices de Canadá y Estados Unidos. La azitromicina debe considerarse para el tratamiento de la neumonía no grave con características primarias de neumonía bacteriana atípica: inicio subagudo, tos prominente, leucocitosis mínima e infiltrado no lobar, generalmente en un niño en edad escolar.

Agradecimientos

Este punto de práctica ha sido revisado por los Comités de Pediatría Comunitaria y de Enfermedades Infecciosas e Inmunización de la Sociedad Canadiense de Pediatría.

Comité de Farmacoterapia y Sustancias Peligrosas de la SCP

Miembros: Mark L Bernstein MD; Ran D Goldman MD; Robert Moriartey MD (Representante de la Junta); Philippe Ovetchkine MD; Michael J Rieder MD (Presidente)
Enlaces: Daniel L Keene MD, Health Canada; Doreen M Matsui, Canadian Society of Pharmacology and Therapeutics
Autores principales: Philippe Ovetchkine MD; Michael J Rieder MD

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  15. Descargo de responsabilidad: Las recomendaciones de esta declaración de posición no indican un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento a seguir. Pueden ser apropiadas las variaciones, teniendo en cuenta las circunstancias individuales. Las direcciones de Internet están actualizadas en el momento de la publicación.