Sobrediagnóstico de hipotiroidismo en mujeres embarazadas

Medir la TSH sólo durante el embarazo, cuando las hormonas tiroideas están en su punto más volátil, es la principal causa de sobrediagnóstico

Escrito por Kimberly B. Bjugstad PhD
Revisado por Jessica Rodríguez CNP

Con Lois Donovan MD y Maria Brito MD

El hipotiroidismo durante el embarazo viene con un riesgo sustancial para la madre y el niño, que puede ser la razón por la que los profesionales de la salud miden fácilmente la función tiroidea en las mujeres embarazadas. Un estudio reciente realizado por la doctora Jennifer Yamamoto, del Instituto de Investigación del Hospital Infantil de Alberta (Canadá), y sus colegas, indica que el afán por medir la función tiroidea podría estar conduciendo a un sobrediagnóstico y tratamiento de las mujeres durante y después del embarazo.

Límites de referencia de TSH

El trabajo de Yamamoto et al. analizó la gestión actual de las pruebas tiroideas, utilizando los niveles de TSH, y el tratamiento durante el embarazo en mujeres canadienses sin ningún diagnóstico previo de enfermedad tiroidea. Las pruebas de TSH y las directrices de referencia para el diagnóstico son complicadas en el mejor de los casos. Durante el embarazo, las directrices de referencia de la TSH son menos sencillas.

La TSH, u hormona estimulante del tiroides, es un mensajero químico que forma parte de un bucle de retroalimentación negativa que regula la liberación de hormonas tiroideas (TH) de la glándula tiroidea. Cuando los niveles de TSH son altos, los niveles de THs son bajos, lo que indica un estado de hipotiroidismo.

¿Qué es entonces un nivel alto de TSH? Los niveles de TSH pueden variar según la edad, el sexo, la etnia, la dieta y el peso. El límite inferior de TSH, normalmente definido por el percentil 2,5 inferior en una población adulta sana es relativamente similar en todos los grupos de personas en ~0,4 mIU/L. Según la National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES-III), el límite superior de los niveles de TSH identificado por el percentil 97,5 revela varias diferencias poblacionales. Por ejemplo, el percentil superior en los valores de TSH para diferentes mujeres étnicas en los Estados Unidos se informó como:

  • Mujeres afroamericanas: 3,69 mIU/L
  • Mujeres americanas caucásicas: 6.77 mIU/L
  • Mujeres hispanoamericanas: 6,31 mIU/L
  • La encuesta también descubrió que los individuos menores de 40 años, independientemente de su origen étnico, suelen tener un límite superior de TSH entre 3,6-3,8 mIU/L. A medida que aumenta la edad, los niveles de TSH también se incrementan, por lo que la variación entre las mujeres de origen étnico indicada anteriormente podría estar influenciada por el amplio rango de edad (12-80+ años) de la muestra encuestada. Los datos no se desglosaron más en función de la edad, el sexo y la etnia.

    Definir el rango de TSH eutiroideo se complica aún más en el embarazo. Durante el primer trimestre es habitual que los niveles de TSH disminuyan como resultado del aumento de la gonadotropina coriónica placentaria y de la producción de hormonas tiroideas. Se han ofrecido varias directrices para las mujeres embarazadas, pero, de nuevo, los niveles de TSH varían según la etnia. La tabla 1 enumera los límites superiores de TSH para las mujeres embarazadas por trimestre según lo recomendado o determinado por varios grupos.

    Límites superiores de TSH (mIU/L) para las mujeres embarazadas de diferentes países.

    La Asociación Americana de la Tiroides (ATA) reconoce las limitaciones de definir un punto de corte preciso para el hipotiroidismo en las mujeres embarazadas. Sin un rango de referencia disponible definido por la población y el trimestre que sea representativo de la paciente en cuanto a edad y etnia, la ATA sugiere lo siguiente:

    «Si no se dispone de rangos de referencia de TSH internos o transferibles específicos para el embarazo, se puede utilizar un límite de referencia superior de ~4,0 mIU/L. Para la mayoría de los ensayos, este límite representa una reducción en el límite superior de referencia de TSH para no embarazadas de ~0,5 mIU/L.»

    Pruebas de TSH en una cohorte canadiense

    El artículo retrospectivo de Yamamoto et al. analizó a las mujeres que dieron a luz en la provincia de Alberta, de gran diversidad étnica, entre octubre de 2014 y septiembre de 2017. Se recogieron datos de más de 188.000 mujeres sin ninguna enfermedad tiroidea previa. El 59,2% de las mujeres se sometió a al menos una medición de TSH durante su embarazo, a menudo durante la quinta o sexta semana de gestación. Las mujeres con más probabilidades de someterse a la prueba fueron:

    • 35 años o más
    • madres primerizas (nulíparas)
    • urbanas
    • aquellas que desarrollaron hipertensión gestacional o tuvieron otros trastornos médicos
      • Terapia hormonal en los niveles más bajos y más altos de TSH

        De las mujeres a las que se les realizó la prueba, sólo el 4.5% fueron puestas en terapia con hormonas tiroideas. Se prescribió levotiroxina al 99,6% de estas pacientes. La dosis mediana fue de 50 ug/día (IQR 25-50 ug/día) y muchas mujeres comenzaron el tratamiento durante la 7ª semana gestacional.

        Entre las mujeres que se sometieron a pruebas en el rango normal de TSH (<= 4,0 mIU/L), el 2,2% se puso en terapia hormonal. Un tercio continuó el tratamiento después del parto y el 25% de las mujeres continuó la terapia durante al menos un año después del parto.

        Substancialmente menos mujeres a las que se les identificó hipotiroidismo manifiesto (TSH >= 10,0 mIU/L) fueron puestas en terapia hormonal. En el documento, los autores comentaron este fenómeno inusual,

        «No está claro a partir de estos datos por qué algunas mujeres con TSH de 10 mIU/L o más no recibieron tratamiento con hormona tiroidea. Esto puede haber ocurrido en parte porque la TSH cayó por debajo de 4,01 mIU/L en más del 60% de las que se repitió la medición de la TSH.»

        A pesar del pequeño número de mujeres medicadas por hipotiroidismo manifiesto, el 70% siguió tomando levotiroxina después del parto y más de la mitad seguía en tratamiento por hipotiroidismo un año después.

        Prueba y tratamiento del hipotiroidismo subclínico en mujeres embarazadas

        De las 4417 mujeres (~ 4% de la cohorte analizada) con un nivel inicial de TSH en el rango de 4,01-9,99 mIU/L, sólo el 55,5% inició la terapia hormonal. De las que estaban en tratamiento, el 47,9% lo mantuvo después del parto y un tercio continuó durante al menos un año después del mismo.

        Alrededor de una cuarta parte de las mujeres en el rango de hipotiroidismo subclínico no recibieron tratamiento hasta que se realizó una segunda prueba de TSH, normalmente cinco semanas después. En la mayoría de estas mujeres no tratadas (68%), los niveles de TSH descendieron por debajo de 4,01 mIU/L, dentro del rango normal. Aun así, el 14,4% de ellas recibieron tratamiento con levotiroxina después de la segunda prueba.

        En el 30% de las mujeres los niveles de TSH se mantuvieron en el rango subclínico de hipotiroidismo y la mayoría (~70%) empezaron a recibir tratamientos hormonales.

        Un pequeño porcentaje de mujeres (2,4%) tenían niveles elevados de TSH en o por encima de 10,00 mIU/L en la segunda prueba. Una vez más, sólo un pequeño porcentaje (~30%) recibió terapia hormonal.

        Sobrediagnóstico y sobremedicación

        Los investigadores sugieren que el patrón actual de medición durante el inicio del embarazo, cuando la TSH está en su punto más volátil, y el basar las decisiones en una sola medida de TSH son la principal causa de sobrediagnóstico y de medicar a las mujeres por hipotiroidismo durante el embarazo. La autora del artículo, Lois Donovan MD, Profesora Clínica de la Escuela de Medicina Cumming de la Universidad de Calgary y Directora Médica de Diabetes en el Embarazo, Calgary, Canadá, ofrece lo siguiente a los profesionales de la salud:

        «La práctica del cribado de TSH en el embarazo, entre las mujeres sin enfermedad tiroidea, puede estar contribuyendo a un tratamiento innecesario de las mujeres durante el embarazo, el posparto y durante los próximos años. Si a una mujer embarazada sin enfermedad tiroidea se le encuentra una elevación menor de la TSH al principio del embarazo, recomendamos repetir la TSH ya que ésta se normaliza con frecuencia.»

        Recurrimos a la doctora María Brito, codirectora del Centro de Tiroides de Mount Sinai en Union Square y profesora adjunta de medicina en la Escuela de Medicina Icahn de Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, para ver si está de acuerdo con la conclusión de que las mujeres están siendo sobrediagnosticadas o sobremedicadas durante el embarazo.

        La Dra. Brito dijo: «Sí, especialmente en las mujeres con niveles de TSH en el rango alto de la norma (es decir, >2,6-4,5mIU/L). Los profesionales de la salud deben discutir con sus pacientes con niveles altos de la norma que no hay evidencia sólida de que la medicación tiroidea sea particularmente beneficiosa en este momento. Es cuestionable que pueda ayudar a optimizar las posibilidades de un embarazo exitoso, pero también hay poco riesgo de daño. Así que a menudo se convierte en un caso de estar a salvo antes que lamentar.»

        Endocrine Web también preguntó sobre el 31% de las mujeres que continuaron el tratamiento de la tiroides después del embarazo. El Dr. Brito dijo: «Hay una diferencia entre encontrar un trastorno durante el embarazo y desarrollar un trastorno como resultado del embarazo. La medicación tiroidea no debe perpetuarse más allá del parto en pacientes sin hipotiroidismo franco.»

        De acuerdo con el comentario del Dr. Donovan sobre el tratamiento innecesario después del parto, el Dr. Brito añadió: «La TSH debe medirse de nuevo unas 6 semanas después del parto para determinar si el hipotiroidismo persiste. Si los niveles de TSH siguen siendo elevados, entonces se puede continuar con la medicación»

        El Dr. Brito nos deja tres puntos de discusión que los profesionales de la salud pueden utilizar si las pruebas revelan un nivel de TSH alto y normal en sus pacientes embarazadas:

        1. Es discutible que la medicación tiroidea puede optimizar el éxito del embarazo en vista de que hay una falta de evidencia fuerte para apoyar esto, sin embargo hay poca evidencia de daño también. Una vez más, puede ser mejor prevenir que lamentar.

        2. La medicación probablemente se suspenderá después del parto ya que el hipotiroidismo subclínico puede ser el resultado del embarazo solo.

        3. La comprobación de los niveles de TSH varias semanas después del parto identificará a aquellas mujeres que necesitan reiniciar o continuar tomando la medicación tiroidea

        Los autores informan de que no hay conflictos financieros que compitan con su participación en la discusión de este estudio.

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