Síndrome de Cauda Equina

Contribución especial – Laura Finucane, Sue Greenhalgh, Chris Mercer,

Editorio original – Laurie Fiegle y Tabitha Korona

Contribuidores principales – Laura Finucane, Tabitha Korona, Scott Buxton, Laura Ritchie y Thibaut Seys

Definición

Síndrome de cauda equina

El síndrome de cauda equina (CE) es una enfermedad neurológica rara pero grave que afecta al haz de raíces nerviosas del extremo inferior de la médula espinal. El CE proporciona inervación a las extremidades inferiores, y el esfínter, controla la función de la vejiga y el intestino distal y la sensación a la piel alrededor de la parte inferior y el paso de la espalda.

El CES se produce cuando los nervios situados por debajo de la médula espinal se comprimen causando un compromiso de la vejiga y el intestino. La causa más común del CES es el prolapso de un disco lumbar, pero otras afecciones, como la compresión metastásica de la médula espinal, también pueden causar CES.

No existe una definición consensuada de CES, pero la Asociación Británica de Cirujanos de la Columna Vertebral (BASS) presenta una definición que es útil en la práctica clínica;

«Un paciente que presente dolor de espalda agudo y/o dolor de piernas…… con una sugerencia de alteración de la función de la vejiga o el intestino y/o alteración sensorial de la silla de montar debe sospechar que tiene una CES. La mayoría de estos pacientes no tendrán una compresión crítica de la cauda equina. Sin embargo, en ausencia de síntomas y signos que puedan predecirse de forma fiable, debería haber un umbral bajo para la investigación con una exploración de emergencia».

Clasificación

Se han clasificado 4 grupos de pacientes en función de su presentación :

Se sospecha de CES

Pacientes que no tienen síntomas de CES pero que pueden llegar a desarrollarla. Es importante que los pacientes comprendan la gravedad de la afección y la importancia del plazo para buscar atención médica urgente. Se recomienda el uso de una *tarjeta de crédito de información al paciente o un folleto que explique qué buscar y qué hacer en caso de que desarrollen síntomas.

Pacientes que presentan dificultades urinarias de origen neurogénico, incluyendo pérdida de deseo de orinar, chorro escaso, necesidad de esforzarse para vaciar la vejiga y pérdida de sensibilidad urinaria. Estos pacientes podrían desarrollar CESR y son una emergencia médica y deben tener una opinión quirúrgica urgente.

Pacientes que presentan retención urinaria indolora e incontinencia por rebosamiento; la vejiga ya no está bajo control ejecutivo. Es necesaria una opinión quirúrgica urgente

Cesc-Completa

Pacientes que tienen una pérdida objetiva de la función de la cauda equina, ausencia de sensación perineal, un ano flojo y una vejiga e intestino paralizados.

Anatomía clínicamente relevante

Columna vertebral caudal

La médula espinal termina alrededor de L1, en consecuencia, las raíces nerviosas caudales por debajo de la primera raíz lumbar, forman la cauda equina. Las raíces descienden en un ángulo casi vertical para llegar a sus correspondientes forámenes, reunidos alrededor del filum terminale dentro de la teca espinal. Se dice que la porción proximal de la cauda equina es hipovascular, por lo que es más vulnerable si se comprime. Las raíces de la cauda equina tienen una raíz dorsal y otra ventral. La raíz ventral proporciona fibras motoras para la vía eferente junto con fibras simpáticas. La raíz dorsal está compuesta por fibras aferentes para la transmisión de la sensación. Las funciones de esos nervios son:

  • Fibras sensoriales y motoras a los miembros inferiores.
  • Inervación sensorial a la zona de la silla de montar.
  • Control voluntario de los esfínteres anal y urinario externos.
    • A continuación se comentan aspectos de las características anatómicas relacionadas con la sensibilidad de la silla de montar, la vejiga, el intestino y la función sexual;

      Los tres primeros nervios sacros, S1,2 y 3 suministran ramas cutáneas multifidus y laterales a la piel y la fascia sobre el sacro y parte de la región glútea. Los nervios sacros 4º y 5º, S4 y 5º, junto con la rama primaria posterior del nervio coccígeo, irrigan la piel y la fascia alrededor del cóccix. Los nervios esplácnicos pélvicos que se dirigen a las vísceras pélvicas, compuestos por fibras parasimpáticas, viajan en las ramas ventrales de S2,3 y 4. A continuación, abandonan estos nervios al salir de los agujeros sacros anteriores y pasan al tejido presacro. Algunos pasan a las vísceras pélvicas junto con el suministro simpático pélvico e irrigan los órganos urogenitales y la cara distal del intestino grueso. Otros pasan inmediatamente al tejido retroperitoneal y al mesenterio del colon sigmoide y descendente . El nervio pudendo abastece el perineo y surge de S2,3 y 4 con sus ramas terminales que incluyen el nervio dorsal del pene o del clítoris.

      Epidemiología

      El síndrome de cauda equina resulta de la compresión de la médula espinal y de los nervios/raíces nerviosas que surgen de los niveles L1-L5.

      • La causa más común de compresión en el 45% de los CES es una hernia de disco intervertebral lumbar.
      • Otras causas son el absceso epidural, el hematoma epidural espinal, la discitis, el tumor (ya sea metastásico o un cáncer primario del SNC), el traumatismo (especialmente cuando hay retropulsión de fragmentos de fractura ósea), la estenosis espinal y la obstrucción aórtica.
      • Existen raros casos notificados en los que la CES se asoció con la manipulación quiropráctica, la colocación de dispositivos interespinosos y la trombosis de la vena cava inferior.

      Presentación clínica

      5 rasgos característicos de la CES se describen de forma consistente en la literatura y deben ser la base de las preguntas relacionadas con el diagnóstico;

      1. Ciática bilateral neurogénica – Puede haber dolor asociado a la espalda y/o síntomas unilaterales/bilaterales en las piernas.
      2. Reducción de la sensibilidad perineal – La pérdida de sensibilidad en el perineo y la región de la silla de montar es el síntoma más comúnmente reportado.
      3. Alteración de la función de la vejiga que conduce a una retención indolora – La disfunción de la vejiga es el síntoma más comúnmente reportado y puede ir desde el aumento de la frecuencia , la dificultad en la micción, el cambio en el chorro, la incontinencia y la retención.
      4. Pérdida del tono anal – la pérdida o la reducción del tono anal puede ser evidente si un paciente reporta disfunción intestinal. La disfunción intestinal puede incluir incontinencia, incapacidad para controlar los movimientos, incapacidad para sentir cuando el intestino está lleno y, en consecuencia, desbordamiento.
      5. Pérdida de la función sexual – La disfunción sexual no se menciona mucho en la literatura, pero es un aspecto importante que debe discutirse con los pacientes.
      6. Examen

        Examen subjetivo

        La dificultad para diagnosticar precozmente las afecciones graves de la columna vertebral y los resultados catastróficos del diagnóstico tardío están ampliamente documentados . La anamnesis subjetiva es el aspecto más importante de la exploración en las primeras fases del proceso de la enfermedad, ya que los síntomas sutiles y vagos relacionados con el síndrome de cauda equina temprano deben identificarse utilizando métodos claros de comunicación. Unas buenas habilidades de comunicación nos permiten comprender el mundo del paciente al lograr entender lo que los pacientes perciben que les está sucediendo . Los elementos importantes que hay que detectar dentro de la historia subjetiva son las banderas rojas. Es bien sabido que la presencia de Banderas Rojas y Amarillas no son mutuamente excluyentes . El proceso de razonamiento clínico combina esencialmente una evaluación biopsicosocial junto con este cribado de Banderas Rojas para obtener una imagen completa y real de la historia del paciente y de su presentación clínica actual. Establecer la historia de la condición actual en detalle es clave ya que el tiempo es de suma importancia en esta condición.

        • El momento en que comenzó el dolor de espalda o de piernas es significativo, pero es vital determinar con precisión cuándo comenzaron los síntomas relacionados con el suministro parasimpático; ¿una hora, un día, una semana, 15 años? No hay forma de predecir quién progresará de CESS a CESR y con qué rapidez puede ocurrir esto, por lo que no se puede subestimar el registro preciso de la cronología.
        • Establecer si las cosas están cambiando, mejoran, son episódicas, empeoran o son iguales. La mejora del dolor no significa necesariamente que la condición esté mejorando. Es importante comprobar las banderas rojas y el estado neurológico antes de que se pueda asumir esta mejora. El dolor constante y el dolor nocturno deben considerarse junto con todas las Banderas Rojas con precaución.
        • Establecer el patrón de dolor a lo largo de 24 horas. Debe identificarse y documentarse claramente la referencia del dolor y la zona precisa de los pinchazos y el entumecimiento. Deben explorarse los factores agravantes y atenuantes. Establecer si estos síntomas se han experimentado antes o son diferentes.
        • ¿Se ha realizado una resonancia magnética con estos síntomas actuales? Esto parece tan obvio pero puede ayudar en el proceso de razonamiento clínico.
        • Qué tratamientos se han probado incluyendo la medicación es útil en una variedad de niveles. Muchos medicamentos causan síntomas que se hacen pasar por CES. Esto no significa que los síntomas puedan ser ignorados y atribuidos a los medicamentos, sin embargo, la medicación podría estar contribuyendo a la disfunción vesical, intestinal y sexual. Del mismo modo, el dolor puede causar retención.
        • ¿Explora el régimen de medicación del paciente y la escalada en la escala de analgésicos? Se está utilizando la medicación de forma adecuada y titulada correctamente? Esto puede dar una indicación de la gravedad del dolor y su control. Establezca la calidad e intensidad del dolor, por ejemplo, la EVA.
        • Cuál es el estado de los antecedentes médicos; el diagnóstico previo de patología discal o estenosis espinal, por ejemplo, puede ser significativo. Los antecedentes de enfermedades graves, como el cáncer, deben anotarse y pueden ser importantes. Del mismo modo, muchas comorbilidades podrían disfrazarse de CES, por ejemplo, diabetes, esclerosis múltiple, hiperplasia prostática benigna o embarazo.
        • ¿Ha habido alguna intervención quirúrgica reciente o pasada en la columna vertebral y algún antecedente de osteoporosis; una fractura por insuficiencia vertebral retropulsada podría causar CES.
        • Si se sospecha de riesgo de CES/CES, la historia subjetiva debe explorar los síntomas con mayor detalle. Las herramientas y preguntas a utilizar se tratan en la siguiente sección de Investigación. Es importante que estas preguntas estén enmarcadas para resaltar su gravedad. El paciente debe reconocer que las siguientes preguntas son vitales y que una respuesta precisa es de suma importancia.

          Comunicación

          Un estudio de investigación cualitativa ha identificado que una comunicación clara desempeña un papel fundamental en la identificación temprana de los pacientes con síndrome de cauda equina para facilitar el acercamiento de estos pacientes al equipo quirúrgico de manera oportuna. De este estudio se desprende que, para identificar a los pacientes con síndrome de cauda equina en una fase temprana del proceso de la enfermedad y facilitar una opinión quirúrgica a tiempo, uno de los principales problemas era el uso de un lenguaje que reflejara la propia voz del paciente. Los pacientes participantes hicieron hincapié en la necesidad de que los médicos utilizaran un lenguaje que pudieran entender durante la consulta clínica, especialmente en el contexto del dolor intenso. Se elaboró una tarjeta de referencia de la CES para que los médicos la utilicen en la consulta clínica y permitan al paciente centrarse en las preguntas importantes. Permite a los clínicos enmarcar las preguntas como importantes. La ficha clínica se compara con una ficha de crédito del paciente que utiliza las mismas preguntas. Esto pone de relieve los síntomas a los que hay que prestar atención y, sobre todo, las medidas que hay que tomar en caso de que aparezcan los síntomas. *La tarjeta de crédito puede ser utilizada por el paciente, especialmente en un entorno de emergencia, para ayudar a expresar el cambio de los síntomas embarazosos y sensibles.

          *Descargar la tarjeta de crédito del paciente

          Examen físico

          El examen físico debe incluir una evaluación neurológica completa para determinar la pérdida sensorial dermatomal, la debilidad miotomal y el cambio de reflejos. Cuando un paciente refiere dolor bilateral en las piernas, deben examinarse los signos de afectación de la neurona motora superior (babinski y clonus). Para una visión general de las pruebas de integridad neurológica, se remite al lector al siguiente libro «Neuromusculoskeletal examination and assessment» (Examen y evaluación neuromuscular).

          Cuando un paciente informa de cambios sensoriales en el área perineal, ésta debe ser examinada para evaluar cualquier pérdida sensorial. Debe realizarse un examen rectal digital para evaluar cualquier pérdida de tono del esfínter anal. Esto sólo debe ser realizado por un clínico con la formación adecuada. La reducción de la sensibilidad del perineo y/o del tono anal es una evidencia objetiva de la CESI y la CESR, pero es probable que sea normal en la CESS.

          Procedimientos de diagnóstico

          El diagnóstico del síndrome de cauda equina se basa en la historia subjetiva del paciente. Los hallazgos de la exploración física pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, pero no se debe confiar únicamente en ellos. Si se sospecha de CES, el paciente debe someterse urgentemente a una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico. Es importante conocer la vía acordada a nivel local para asegurarse de que no hay retraso en el diagnóstico y, cuando se confirma la CES, no hay retraso en la intervención quirúrgica.

          Aunque la resonancia magnética, junto con la historia clínica y la exploración del paciente, sigue siendo el patrón de oro para el diagnóstico, tiene un alto coste, ya que muchos pacientes no muestran ninguna patología concordante.

          Evidencias clave

          El síndrome de cauda equina es una zona gris y no hay consenso sobre los signos y síntomas ante los que se debe actuar. Sin embargo, puede tener consecuencias que cambian la vida y es importante actuar rápidamente si se sospecha.

          Litigios

          La escala y el impacto de las reclamaciones por negligencia contra los médicos que tratan a personas con CES son significativos, y van en aumento. Aunque es difícil cotejar con precisión las estadísticas internacionales, existen datos sólidos para el Reino Unido, que se presentan a continuación. Estos datos proceden de los organismos nacionales que se ocupan de los litigios contra los profesionales de la medicina (Medical Defence Union- MDU, y National Health Service Litigation Authority-NHSLA).

          Taylor analizó las reclamaciones presentadas al MDU entre 2005 y 2016 relacionadas con el CES. En ese periodo se presentaron 150 reclamaciones, el 92% contra médicos de cabecera. La mayoría de ellas fueron defendidas con éxito (70%) aunque la MDU pagó 350 000 libras (456 340 dólares) en costes legales. Durante el mismo periodo, se pagaron 8 millones de libras (10,4 millones de dólares) en reclamaciones resueltas, la mayoría de las cuales eran inferiores a 100 000 libras (130 000 dólares). De esta cantidad, 4,5 millones de euros correspondieron a los honorarios de los abogados. Alrededor del 12% de las reclamaciones fueron de más de 500 000 libras (650 000 dólares).

          El NHSLA (2016) examinó las reclamaciones por CES entre 2010 y 2015. De los 293 casos identificados, 232 estaban todavía bajo investigación y sin resolver; 20 se habían resuelto con daños acordados; 41 habían concluido sin que se concedieran daños. En total se habían pagado 25 millones de libras. El estudio identificó que el 70% de los pacientes implicados en reclamaciones tenían entre 31 y 50 años.

          Otros datos sugieren que el promedio de pagos por reclamaciones de CES en el Reino Unido es de alrededor de 336 000 libras (436 800 dólares), de los cuales alrededor de 133 000 libras se destinan al paciente y el resto a las costas legales. Los datos de EE.UU. sugieren que el promedio de pagos es de 549 427 dólares (422 636 libras)

          Aunque no se centra específicamente en la CES, un estudio realizado por Taylor en 2014 sobre los casos de litigio en los EE.UU. contra los neurocirujanos, encontró que eran más propensos a ser demandados después de la cirugía de la columna vertebral que de la cirugía craneal, con la reclamación promedio de alrededor de 278 362 dólares. Un estudio similar, relativo a los litigios de neurocirugía en el Reino Unido , descubrió que el mayor número de reclamaciones estaba relacionado con la cirugía de la columna vertebral (44%) y que el 87,5% de las reclamaciones relacionadas con la CES tuvieron éxito.

          Está claro que es probable que los litigios por CES aumenten, y también está claro que, como profesionales sanitarios tratantes, tenemos que asegurarnos de examinar a los pacientes de forma completa y adecuada, de advertirles, o de ponerles una «red de seguridad» cuando tengamos dudas, y de disponer de vías sólidas para garantizar un acceso rápido a la resonancia magnética y a los especialistas en cirugía de la columna vertebral.

          Resultado clínico

          El síndrome de cauda equina es poco frecuente pero puede tener consecuencias que cambien la vida si no se actúa a tiempo. Si se retrasa la intervención quirúrgica pueden producirse daños irreversibles en la vejiga, el intestino y la función sexual.

          Los síntomas relevantes incluyen el dolor radicular unilateral o bilateral y/o la reducción de la sensibilidad dermatomal y/o la debilidad miotómica con cualquier sugerencia de cambio en la función de la vejiga o del intestino, aunque sea menor, debe ser investigada.

          No se gana nada retrasando la cirugía y debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible.

          Red de seguridad

          No todos los pacientes con dolor de espalda desarrollarán CES y no es necesario advertir a todos los pacientes. Aquellos pacientes de los que se sospecha que pueden desarrollar CES deben recibir la información adecuada y saber qué hacer en caso de que desarrollen síntomas.

          Comunicación

          Los pacientes deben entender la relevancia de las preguntas que usted les hace, ya que pueden no apreciar plenamente la importancia y las consecuencias posteriores si no se les explica adecuadamente.

          Documentación

          Es importante que los signos y síntomas de los pacientes estén completamente documentados de acuerdo con las normas de práctica de los organismos reguladores para que haya un registro claro del viaje de los pacientes.

          Podcast

          Síndrome de cauda equina con Chris Mercer

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