Precauciones neutropénicas desmitificadas

800px-pseudomonas.jpgComentario de Rachana Jani MD, PGY-1 y Neal Steigbigel MD, Profesor de Medicina (Enfermedades Infecciosas/Inmunología)

Rachana Jani MD: Al entrar en una planta de oncología, uno no puede dejar de notar las señales de precaución que segregan a estos pacientes del resto del hospital. «No se permiten frutas ni flores frescas». «Aislamiento neutropénico, por favor vea a la enfermera antes de entrar». La idea de las precauciones neutropénicas surgió por primera vez en los años 60, cuando la terapia mielosupresora pasó a primer plano en el tratamiento del cáncer. Era lógico que los pacientes con un sistema inmunitario deteriorado fueran atendidos en estricto aislamiento. Sin embargo, estos ideales se basaron en la filosofía clínica y continuaron basándose en la tradición. Es importante tener en cuenta que si en el pasado había una justificación para aplicar el aislamiento protector, ¿ha quedado ahora obsoleta por la llegada de la profilaxis antimicrobiana y los factores de crecimiento sistémicos?

Las estrategias típicas para prevenir la infección entre los pacientes neutropénicos han incluido un entorno protector, restricciones dietéticas y ropa protectora. Con la carga de recursos asociada al mantenimiento de las medidas de protección, hay sorprendentemente pocos estudios que controlen sistemáticamente las tasas de infección en pacientes neutropénicos. A principios de los años ochenta, los investigadores estudiaron el efecto del flujo de aire laminar y la filtración HEPA en la disminución de las tasas de infección en pacientes neutropénicos. Aunque pudieron demostrar cierto beneficio protector contra la infección, en particular las infecciones por Aspergillus, no hubo ningún efecto medible sobre la mortalidad. Otros estudios realizados a principios de 2000 no lograron mostrar una diferencia entre los pacientes tratados con aislamiento protector y los que no lo fueron con respecto a la mediana de tiempo hasta la fiebre o una diferencia significativa en la tasa de mortalidad . La mayoría de los hospitales también instituyen dietas bajas en microbios o neutropénicas, sin embargo, no existen estudios recientes que puedan asociar la restricción dietética con la disminución de las tasas de infección . También se ha estudiado la eficacia de los guantes/máscaras, de las batas y de las habitaciones para un solo paciente, pero tampoco se ha demostrado que haya un beneficio en cuanto a la mortalidad.

Por otro lado, se ha demostrado que la higiene óptima de las manos es la vía más eficaz para la prevención. Los estudios que analizan el lavado de manos adecuado frente a cualquier combinación de protección no encontraron diferencias en las tasas de infección ni en la mortalidad de los pacientes neutropénicos . Es importante señalar que, aunque la mayoría de las muertes por leucemia y tumores sólidos están relacionadas con la infección secundaria a la neutropenia, la mayoría de las infecciones son el resultado de la translocación de la flora microbiana, en gran parte procedente del tracto gastrointestinal del paciente . Se ha demostrado que la supresión de la flora endógena del paciente con antibióticos profilácticos tiene el mejor resultado, independientemente de si el paciente ha recibido los cuidados estándar de la sala o ha sido tratado en un entorno protegido . También ha habido un movimiento hacia la higiene personal como un factor importante en el cuidado preventivo, ya que se ha demostrado que la mucositis y otras lesiones orales son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad entre los pacientes.

¿Es esto para respaldar con confianza la terminación de las precauciones neutropénicas? La evidencia actual sobre las precauciones neutropénicas es escasa en el mejor de los casos. Existen lagunas considerables en la literatura sobre la intervención protectora y, en consecuencia, los hospitales varían en sus prácticas. El pequeño tamaño de las muestras y los factores de confusión, como los distintos protocolos de aislamiento, dificultan la interpretación precisa de los datos actuales. Se sabe que el mantenimiento de un entorno protector es un esfuerzo costoso en un sistema con recursos limitados. Las precauciones neutropénicas también suponen una carga para el bienestar psicosocial del paciente, lo que conlleva una mayor sensación de aislamiento de sus seres queridos, del personal sanitario y de otros pacientes. En un mundo basado en la evidencia, el cuidado de los pacientes neutropénicos hospitalizados se ha mantenido por el hábito y la costumbre. Hasta cierto punto, parece inadecuado emplear los escasos recursos en protocolos sin fundamento. Tal y como está la literatura actual, no apoya las precauciones neutropénicas en la medida en que la mayoría de las instituciones las implementan – en su lugar, apoya la higiene de las manos y los antibióticos profilácticos en el cuidado del paciente neutropénico – así que a fregar.

Neal Steigbigel MD: En mi opinión, este es un artículo muy bien escrito y es importante. Los puntos a destacar son:

-infecciones en pacientes tan gravemente neutropénicos, especialmente con recuentos absolutos de PMN por debajo de 100/ml y pacientes con leucemia (datos de riesgo menos firmes en otros grupos con neutropenia y menos datos de riesgo en pacientes con SIDA -estos últimos suelen movilizar bien los PMN aunque el GCSF de base está muy sobreutilizado-) se deben en gran medida a su propia flora endógena y, por lo tanto, siempre ha habido un escepticismo apropiado en cuanto a la justificación de las típicas «precauciones neutropénicas» que tienen como objetivo prevenir la transmisión de patógenos exógenos. Un ejemplo de excepción a este principio es la «aspergilosis pulmonar invasiva», cuyo principal factor de riesgo es la neutropenia y en la que el microbio suele adquirirse por aerosol debido a su ubicuidad en el medio ambiente. Para esa infección, tal vez un estricto flujo laminar de aire a través de un filtro HEPA bien mantenido en una sala de presión negativa ayudaría (prueba no firme), así como evitar zonas del hospital con construcciones recientes (que se ha demostrado que están implicadas en algunos de esos pacientes).

El uso de antibióticos profilácticos para suprimir la flora GI en pacientes neutropénicos afebriles es controvertido porque selecciona la aparición de bacterias resistentes como potenciales invasores endógenos en los pateintos neutropénicos. Sin embargo, una vez que los pacientes con leucemia, otros cánceres y los pacientes trasplantados tienen fiebre y neutropenia grave, el uso de antibióticos bactericidas dirigidos a los bacilos Gram negativos endógenos, incluyendo tanto las enterobacterias como las Pseudomonas areuginosa, se asocia con la evidencia de una disminución de la mortalidad y la morbilidad que lo justifica. Una vez más, que yo sepa, no hay buenas pruebas de que ese régimen sea útil para la neutropenia y la fiebre asociadas al SIDA.

El lavado de manos antes y después de manipular a los pacientes sigue siendo la parte más importante de las «precauciones estándar», aunque no hay pruebas de que sea más importante para los pacientes neutropénicos, aunque pueda parecer lógico.

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Imagen cortesía de Wikimedia Commons, Scanning electron micrograph of Pseudomonas aeruginosa bacteria

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