Manejo de personas con antecedentes de alergia a la penicilina

No existen alternativas probadas a la penicilina para el tratamiento de la neurosífilis, la sífilis congénita o la sífilis en mujeres embarazadas. La penicilina también se recomienda, siempre que sea posible, para las personas con infección por VIH. La prevalencia de la alergia a la penicilina notificada en los Estados Unidos es de aproximadamente el 8%-10% (451-453) y podría ser mayor en las personas hospitalizadas (454). Se desconoce la prevalencia de la alergia a la penicilina notificada en los países en vías de desarrollo; sin embargo, datos limitados sugieren que la penicilina es una de las alergias más frecuentemente notificadas en algunos países en vías de desarrollo (455,456). De las personas que declaran alergia a la penicilina, entre el 10% y el 15% tienen una prueba cutánea positiva que sugiere una alergia a la penicilina; estas personas corren el riesgo de sufrir una respuesta alérgica a la penicilina mediada por la inmunoglobulina E (IgE), como urticaria, angioedema o anafilaxia (es decir, obstrucción de las vías respiratorias superiores, broncoespasmo o hipotensión) (428-430,457,458). La readministración de penicilina a pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE puede causar reacciones graves e inmediatas. Dado que las reacciones anafilácticas a la penicilina pueden ser fatales, se debe hacer todo lo posible para evitar la administración de penicilina a personas alérgicas a la penicilina, a menos que se sometan a la inducción de tolerancia al fármaco (también denominada «desensibilización») para eliminar temporalmente la hipersensibilidad mediada por IgE. Sin embargo, muchas personas con una historia declarada de alergia a la penicilina probablemente han tenido otros tipos de reacciones adversas a fármacos o han perdido su sensibilidad a la penicilina con el tiempo y pueden ser tratadas de forma segura con penicilina.

Las pruebas cutáneas de penicilina con los determinantes mayores y menores de la penicilina pueden identificar de forma fiable a las personas con alto riesgo de reacciones mediadas por IgE a la penicilina (458,459). Aunque los reactivos de las pruebas son fáciles de generar, sólo el determinante mayor (bencilpenicilloil polilisina) y la penicilina G han estado disponibles comercialmente. Se calcula que estas dos pruebas identifican al 90%-99% de los pacientes alérgicos. Sin embargo, dado que las pruebas cutáneas sin los determinantes menores seguirían sin identificar al 1%-10% de las personas alérgicas y dado que pueden producirse reacciones graves o mortales entre estas personas positivas a los determinantes menores, se debe tener precaución cuando no se disponga de la batería completa de reactivos para las pruebas cutáneas (Recuadro 2) (457-460). Los fabricantes están trabajando en una mezcla de determinantes menores, pero en el momento de la publicación, ningún producto de este tipo ha sido autorizado por la FDA para su uso en los Estados Unidos. La prueba cutánea de la penicilina se ha utilizado en diversos entornos para mejorar el uso de los antibióticos (453,461-463).

Algunos estudios han informado de tasas de reactividad cruzada de hasta el 10% entre las personas con antecedentes de alergia a la penicilina que toman cefalosporinas. Sin embargo, estudios más recientes indican una tasa menor (<2,5%) de reactividad cruzada entre estos fármacos (428-431,464). El riesgo es mayor con las cefalosporinas de primera generación y las cefalosporinas que tienen cadenas laterales del grupo R similares a las penicilinas específicas (465,466). El riesgo de reactividad cruzada a la penicilina entre la mayoría de las cefalosporinas de segunda generación (cefoxitina) y todas las de tercera generación (cefixima y ceftriaxona) es insignificante (428-431); la cefoxitina, la cefixima y la ceftriaxona no tienen una cadena lateral del grupo R similar a la de la penicilina G.

Recomendaciones

Personas con antecedentes de reacciones graves no mediadas por IgE (por ejemplo, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, nefritis intersticial y anemia hemolítica) no son candidatas a la prueba cutánea o a la provocación y deben evitar las penicilinas indefinidamente. Si se dispone de la batería completa de reactivos para la prueba cutánea, incluidos los determinantes mayores y menores (véase Prueba cutánea de alergia a la penicilina), las personas que informan de una historia de reacción a la penicilina y que son negativas a la prueba cutánea pueden recibir un tratamiento convencional con penicilina. Las personas con resultados positivos en las pruebas cutáneas deben ser desensibilizadas antes de iniciar el tratamiento.

Cuadro 2. Reactivos de la prueba cutánea para identificar a las personas con riesgo de reacciones adversas a la penicilina

Determinante principal
  • Bencilpenicilloil poli-L-lisina (PrePen) (AllerQuest, Plainville Connecticut) (6 x 10-5M)
Precursores de determinantes menores*
  • Bencilpenicilina G (10-2M, 3.3 mg/mL, 10.000 unidades/mL)
  • Bencilpenicilloato (10-2M, 3,3 mg/mL)
  • Bencilpenicilloato (o penicilloil propilamina) (10-2M, 3.3 mg/mL)
Control positivo
  • Histamina comercial para pruebas de rascado (1,0 mg/mL)
Control negativo
  • Diluyente (normalmente solución salina) o diluyente de alérgenos

Fuente: Adaptado de Saxon A, Beall GN, Rohr AS, Adelman DC. Reacciones de hipersensibilidad inmediata a los antibióticos betalactámicos. Ann Intern Med 1987;107:204-15.

* La penicilina envejecida no es una fuente adecuada de determinantes menores. La penicilina G debe estar recién preparada o proceder de una fuente recién congelada.

Si no se dispone de la batería completa de reactivos para la prueba cutánea, incluidos los determinantes menores, la prueba cutánea debe realizarse utilizando el determinante mayor (Pre-Pen) y la penicilina G. Aquellas personas que tengan resultados positivos en la prueba deben ser desensibilizadas. Para las personas con pruebas cutáneas negativas, se recomienda una provocación observada posterior a la penicilina de elección. Además, para las personas con antecedentes de reacciones graves o recientes mediadas por IgE a la penicilina con pruebas cutáneas negativas, se debe administrar la penicilina de elección mediante una provocación graduada. Si el determinante principal no está disponible para la prueba cutánea, todas las personas con antecedentes que sugieran reacciones mediadas por IgE a la penicilina (por ejemplo, anafilaxia, angioedema, broncoespasmo o urticaria) deben ser desensibilizadas en un entorno hospitalario. En las personas con reacciones que probablemente no estén mediadas por IgE, se puede considerar la posibilidad de realizar desafíos graduados monitorizados en el ámbito ambulatorio.

Pruebas cutáneas de alergia a la penicilina

Las personas con alto riesgo de anafilaxia, incluyendo aquellas que 1) tienen un historial de anafilaxia relacionada con la penicilina u otras reacciones mediadas por IgE, asma, u otras enfermedades que harían más peligrosa la anafilaxia o 2) están siendo tratados con agentes bloqueadores beta-adrenérgicos deben ser probados con diluciones de 100 veces de los reactivos de la prueba cutánea de fuerza completa antes de ser probados con reactivos de fuerza completa. En estas situaciones, la prueba debe realizarse en un entorno monitorizado en el que se disponga de tratamiento para una reacción anafiláctica. Si es posible, los antihistamínicos (por ejemplo maleato de clorfeniramina, fexofenadina, difenhidramina HCL e hidroxizina) no deben haberse tomado en los 5 días anteriores a la prueba cutánea.

Procedimientos

Diluir los antígenos en solución salina bien 100 veces para la prueba preliminar (si el paciente ha tenido una reacción mediada por IgE a la penicilina) o 10 veces (si el paciente ha tenido otro tipo de reacción inmediata y generalizada a la penicilina en el año anterior). Pre-Pen se suministra con toda su fuerza (6 x 10-5 meq de penicilina) en una ampolla de dosis única. La penicilina G se diluye a 10.000 UI/ml en solución salina y se alícuota en viales estériles que permanecen estables durante al menos 6 meses si se congelan.

Pruebas epicutáneas (por pinchazo)

Se colocan gotas duplicadas del reactivo de la prueba cutánea en la superficie volar del antebrazo. La epidermis subyacente se perfora con una aguja de calibre 26 sin extraer sangre. La prueba epicutánea es positiva si el diámetro medio del habón después de 15 minutos es ≥4 mm mayor que el de los controles negativos; en caso contrario, la prueba es negativa. Los controles de histamina deben ser positivos para garantizar que los resultados no sean falsamente negativos debido al efecto de los fármacos antihistamínicos.

Prueba intradérmica

Si las pruebas epicutáneas son negativas, se realizan inyecciones intradérmicas duplicadas de 0,02 ml de soluciones de control negativo y de antígeno en la superficie volar del antebrazo utilizando una aguja de calibre 26 o 27 en una jeringa. Los márgenes de las ronchas inducidas por las inyecciones deben marcarse con un bolígrafo. Una prueba intradérmica es positiva si el diámetro medio del habón 15 minutos después de la inyección es >2 mm mayor que el tamaño del habón inicial y también es >2 mm mayor que los controles de histamina. Por lo demás, las pruebas son negativas. Si los duplicados son discordantes, puede utilizarse un segundo conjunto de pruebas duplicadas para resolver la ambigüedad.

Desensibilización

Las personas que tienen una prueba cutánea positiva a uno de los determinantes de la penicilina pueden ser desensibilizadas (Tabla 1). Se trata de un procedimiento sencillo y relativamente seguro que puede realizarse por vía oral o intravenosa. Pueden considerarse protocolos modificados en función de los síntomas del individuo, el fármaco elegido y la vía de administración (467-469). Aunque no se han comparado los dos enfoques, la desensibilización oral se considera más segura y fácil de realizar. La desensibilización debe realizarse en un entorno hospitalario porque pueden producirse reacciones alérgicas graves mediadas por IgE; el procedimiento suele completarse en aproximadamente 4-12 horas, tras lo cual se administra la primera dosis de penicilina. Después de la desensibilización, la penicilina debe mantenerse de forma continua durante el curso de la terapia. Una vez finalizado el tratamiento, si se requiere penicilina en el futuro, debe repetirse el procedimiento de desensibilización.

TABLA 1. Protocolo de desensibilización oral para personas con prueba cutánea positiva*

4

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Suspensión de penicilina V dose† Cantidad§ (unidades/mL) mL Unidades Dosis acumulada (unidades)
1 1,000 0.1 100 100
2 1.000 0.2 200 300
3 1.000 0,4 400 700
1.000 0.8 800 1.500
5 1.000 1,6 1.600 3.100 6 1.000 3.2 3.200 6.300
7 1.000 6,4 6.400 12.700
8 10.000 1.2 12.000 24.700
9 10.000 2.4 24.000 48.700
10.000 10.000 4,8 48.000 96.700 80.000 1.0 80.000 176.700
12 80.000 2,0 160.000 336.700 13 80.000 4.0 320.000 656.700
14 80.000 8,0 640.000 1.296.700

Fuente: Wendel GO, Jr, Stark BJ, Jamison RB, Melina RD, Sullivan TJ. Alergia a la penicilina y desensibilización en infecciones graves durante el embarazo. N Engl J Med 1985;312:1229-32.

*Nota: El período de observación fue de 30 minutos antes de la administración parenteral de penicilina.

† Intervalo entre dosis, 15-30 minutos; tiempo transcurrido, 4-8 horas; dosis acumulada, 1,3 millones de unidades.

§ La cantidad específica de fármaco se diluyó en aproximadamente 30 mL de agua y luego se administró por vía oral.