Journal Biomédico de Investigación Científica y Técnica

Resumen

Aunque en el ‘Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales’, el trastorno narcisista de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad han sido clasificados como dos enfermedades de la personalidad distintas en el grupo B de los trastornos de la personalidad, es más evidente la similitud central que la disimilitud entre ellos. Aunque el «grandioso sentido de la autoimportancia» y el «incumplimiento de las normas sociales con respecto a las conductas lícitas» se han identificado como la característica principal del primer y segundo trastorno de la personalidad, respectivamente, los individuos con trastorno antisocial de la personalidad y con trastorno narcisista de la personalidad comparten la tendencia a ser duros de mollera, simplistas, superficiales, explotadores y carentes de empatía. Por lo tanto, parece que comparten algunas raíces comparables que requieren una evaluación renovada. En el presente artículo, estas formas mórbidas aparentemente disímiles han sido analizadas desde una perspectiva diferente para encontrar un origen similar que puede mostrar diversos modos de comportamiento, basado en diferentes bases Bio-Psico-Sociales.

Palabras clave: Trastorno Narcisista de la Personalidad; Trastorno Antisocial de la Personalidad; Narcisismo; Psicopatía; Sociopatía; Psiquiatría Forense; Agresión

Introducción

El rasgo esencial del Trastorno Narcisista de la Personalidad (TNP) es un patrón generalizado de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía que se inicia en los primeros años de la vida adulta y está presente en una variedad de contextos. Los individuos con este trastorno tienen un gran sentido de la importancia de sí mismos (Tabla 1). Sobrevaloran habitualmente sus capacidades e inflan sus logros, pareciendo a menudo presuntuosos y pretenciosos. A menudo, el juicio exagerado de sus propios logros lleva implícita una subestimación (devaluación) de las contribuciones de los demás. Pueden sentir que sólo pueden ser comprendidos por, y que sólo deben asociarse con, otras personas que son especiales o de alto estatus y pueden atribuir cualidades «únicas», «perfectas» o «dotadas» a aquellos con los que se asocian. Las personas con este trastorno creen que sus necesidades son especiales y que están fuera del alcance de la gente corriente. Su propia autoestima se ve reforzada (es decir, «reflejada») por el valor idealizado que asignan a las personas con las que se relacionan. Aunque los individuos con este trastorno suelen requerir una admiración excesiva, su autoestima es casi siempre muy frágil. Un sentido de derecho, combinado con una falta de sensibilidad a los deseos y necesidades de los demás, puede dar lugar a la explotación consciente o involuntaria de los demás. Los individuos con trastorno narcisista de la personalidad generalmente tienen una falta de empatía y tienen dificultad para reconocer los deseos, las experiencias subjetivas y los sentimientos de los demás. Tienden a hablar de sus propias preocupaciones con detalles inapropiados y prolongados, mientras no reconocen que los demás también tienen sentimientos y necesidades. Suelen ser despectivos e impacientes con los demás que hablan de sus propios problemas y preocupaciones. Estos individuos pueden ser ajenos al daño que pueden causar sus comentarios. Estos individuos suelen tener envidia de los demás o creen que los demás tienen envidia de ellos. Los comportamientos arrogantes y altaneros caracterizan a estos individuos. Por otra parte, la vulnerabilidad en la autoestima hace que los individuos con trastorno narcisista de la personalidad sean muy sensibles a las «heridas» de la crítica o la derrota. Pueden reaccionar con desdén, rabia o contraataque desafiante.

Tales experiencias a menudo conducen al retraimiento social o a una apariencia de humildad que puede enmascarar y proteger la grandiosidad. Los sentimientos sostenidos de vergüenza o humillación y la autocrítica concomitante pueden estar asociados con el retraimiento social, el estado de ánimo deprimido y el trastorno depresivo persistente (distimia) o el trastorno depresivo mayor. Por el contrario, los periodos sostenidos de grandiosidad pueden asociarse a un estado de ánimo hipomaníaco. El trastorno narcisista de la personalidad también se asocia a la anorexia nerviosa y a los trastornos por consumo de sustancias (especialmente relacionados con la cocaína) . Los trastornos de la personalidad histriónica, fronteriza, antisocial y paranoide pueden asociarse con el trastorno narcisista de la personalidad.

Por otra parte, la característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad (TAP) es un patrón generalizado de desprecio y violación de los derechos de los demás que comienza en la infancia o en la adolescencia temprana y continúa en la edad adulta. Este patrón también se conoce como psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad. Pueden realizar repetidamente actos que son motivo de arresto (tanto si son arrestados como si no), como destruir la propiedad, acosar a otros, robar o dedicarse a ocupaciones ilegales. Las personas con este trastorno no tienen en cuenta los deseos, derechos o sentimientos de los demás. Suelen engañar y manipular para obtener beneficios o placeres personales. Pueden mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a los demás o hacer malabarismos. Un patrón de impulsividad puede manifestarse por la incapacidad de planificar. Los individuos con un trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser irritables y agresivos y pueden meterse repetidamente en peleas físicas o cometer actos de agresión física. Estos individuos también muestran un desprecio imprudente por la seguridad de sí mismos o de los demás.

Pueden tener un comportamiento sexual o un consumo de sustancias que tiene un alto riesgo de consecuencias perjudiciales. Los individuos con trastorno de personalidad antisocial también tienden a ser constante y extremadamente irresponsables, incluida la irresponsabilidad financiera, y muestran poco remordimiento por las consecuencias de sus actos. Los psicópatas a menudo carecen de empatía y tienden a ser insensibles, cínicos y a despreciar los sentimientos, derechos y sufrimientos de los demás. Pueden tener una autoevaluación inflada y arrogante y pueden ser excesivamente opinantes, seguros de sí mismos o arrogantes. La falta de empatía, la valoración inflada de sí mismo y el encanto superficial son características que se han incluido habitualmente en las concepciones tradicionales de la psicopatía y que pueden ser particularmente distintivas del trastorno. Estos individuos son más propensos que las personas de la población general a morir prematuramente por medios violentos (por ejemplo, suicidio, accidentes y homicidios). Los individuos con trastorno de personalidad antisocial también pueden experimentar disforia, incluyendo quejas de tensión, incapacidad para tolerar el aburrimiento y estado de ánimo deprimido. Pueden tener trastornos de ansiedad asociados, trastornos depresivos, trastornos por uso de sustancias, trastornos de síntomas somáticos, trastornos del juego y otros trastornos del control de los impulsos. Los individuos con trastorno de la personalidad antisocial también suelen tener rasgos de personalidad que cumplen los criterios de otros trastornos de la personalidad, especialmente los trastornos de la personalidad límite, histriónica y narcisista (Tabla 1).

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Tabla 1: Criterios diagnósticos de los trastornos narcisistas y antisociales de la personalidad, además de los rasgos relativamente comunes.

Diagnóstico diferencial

El rasgo más útil para discriminar el trastorno narcisista de la personalidad histriónica, antisocial y fronteriza, en los que los estilos interactivos son coqueto, insensible y necesitado, respectivamente, es la grandiosidad característica del trastorno narcisista de la personalidad. En general, los individuos con trastorno social de la personalidad y los trastornos narcisistas de la personalidad comparten una tendencia a ser duros de mollera, simplistas, superficiales, explotadores y carentes de empatía. Sin embargo, según el DSM-5, el trastorno narcisista de la personalidad no incluye características de impulsividad, agresión y engaño. Además, los individuos con trastorno antisocial de la personalidad pueden no estar tan necesitados de la admiración y la envidia de los demás, y las personas con trastorno narcisista de la personalidad suelen carecer de antecedentes de trastorno de la conducta en la infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta. El trastorno antisocial de la personalidad, el actual término oficial para la psicopatía, fue el primer trastorno de la personalidad reconocido oficialmente en la psiquiatría y se incluyó en la primera versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, conocido por todos los profesionales de la salud mental como DSM.

El DSM-II, publicado en 1968, cambió el término psicópata por el de sociópata, y lo refinó más claramente. El DSM-IV, publicado en 1994 con revisiones del texto en 2000 (DSM-IV-TR), hace hincapié en el comportamiento antisocial, más que en los rasgos de personalidad y su motivación, en la definición del trastorno antisocial de la personalidad. Esta versión del DSM hace hincapié en los factores predisponentes de la infancia, como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y el trastorno de conducta. También hace hincapié en el comportamiento delictivo por encima de los rasgos narcisistas esenciales del trastorno.

Interrelación

Según akhtar, mientras que abiertamente, un individuo con trastorno narcisista de la personalidad es grandioso, explotador, moralista, a menudo exitoso, seductor, encantador, e impresionantemente conocedor y elocuente, encubiertamente, sin embargo, está cargado de dudas, profundamente envidioso de los demás, crónicamente aburrido, corruptible, incapaz de amar, olvidadizo de los detalles, y desatento a los aspectos objetivos de los acontecimientos. Existen tres aspectos principales del narcisismo:

a) El narcisismo como constructo psicológico en el sentido de variable de la personalidad,
b) Como factor de vulnerabilidad para otros trastornos psicológicos y
c) Como trastorno de la personalidad (NPD).

Aunque no existen límites claros entre estas formas de narcisismo, el NPD está reconocido como trastorno de la personalidad por el DSM-IV pero no por la CIE-10. Por otra parte, hay una clara falta de estudios científicos sobre la neurobiología, la psicología y el tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico. A pesar del apoyo convergente a dos temas fenotípicos asociados con el narcisismo patológico, el diagnóstico psiquiátrico y la investigación en psicología social y de la personalidad a menudo se centran sólo en la grandiosidad en la evaluación del narcisismo. Por otro lado, Kernberg cree que las personas con trastorno antisocial de la personalidad sufren básicamente un tipo grave de trastorno narcisista de la personalidad. Sólo establecen relaciones de explotación y carecen de principios morales. A grandes rasgos, el concepto psiquiátrico de narcisismo se refiere al sentido de autoimportancia y singularidad de una persona. El narcisismo puede ser sano o patológico. En el psicópata, es patológico en extremo y se transforma malignamente en una maldad viviente, que respira.

Como se ha señalado anteriormente, el psicópata suele manifestar una autoimportancia patológica, o narcisismo, que se muestra como un egocentrismo excesivo.Otros rasgos característicos son la grandiosidad (mostrada como exhibicionismo no sexual), la imprudencia, el exceso de ambición, una actitud de superioridad, la excesiva dependencia de la admiración y, alternando con estas características, ataques de inseguridad y superficialidad emocional. Pero no todos los criminales son psicópatas; de hecho, muchos no lo son. Y no todos los psicópatas son criminales; de hecho, de nuevo, muchos no lo son. Los psicópatas existen en todos los niveles de la sociedad, en todos los ámbitos de la vida. Los psicópatas pueden ser pasivos o agresivos; los pasivos tienden a ser parásitos y a explotar a los demás, mientras que los agresivos cometen delitos graves. Los psicópatas pasivos (denominados pasivo-parásitos, explotadores o depredadores) tienen frecuentes roces con la ley, pero normalmente consiguen librarse de problemas y castigos graves.

Los psicópatas pasivos cometen sobre todo delitos de cuello blanco. Sin embargo, en su mayor parte, el psicópata común y corriente entre nosotros (y dentro de nosotros) aparece ante el mundo exterior como un modelo de normalidad. Hasta ahora, pocas investigaciones han examinado las diferentes dimensiones del narcisismo que pueden ser paralelas a las facetas de la psicopatía en los individuos implicados en delitos. En un estudio para evaluar las relaciones entre el narcisismo grandioso y vulnerable, y las cuatro facetas de la psicopatía (interpersonal, afectiva, estilo de vida y antisocial), el narcisismo grandioso y vulnerable mostraron relaciones diferenciales con las facetas de la psicopatía, con el narcisismo grandioso relacionándose positivamente con la faceta interpersonal de la psicopatía y el narcisismo vulnerable relacionándose positivamente con la faceta de estilo de vida de la psicopatía. Además, mientras que los narcisismos vulnerables mostraron asociaciones más fuertes que el narcisismo grandioso con

a) Otras formas de psicopatología, incluyendo los trastornos de internalización y de uso de sustancias, y
b) la agresión dirigida a sí mismo y a otros

El narcisismo grandioso se asoció, sin embargo, con la disfunción social marcada por un estilo interpersonal manipulador y engañoso y la agresión no provocada. En este sentido, la conceptualización actual y la investigación sobre el narcisismo, sin embargo, sugieren que no todos los individuos con narcisismo muestran únicamente un sentido grandioso del yo. Más bien, parece haber dos dimensiones bastante distintas del narcisismo: el narcisismo grandioso y el vulnerable. El narcisismo grandioso se refiere a la presentación abiertamente arrogante y superior, mientras que el narcisismo vulnerable se caracteriza por el conflicto entre un sentido de sí mismo grandioso e inferior. Así, los individuos con un alto nivel de narcisismo grandioso son equilibrados, seguros de sí mismos y exhibicionistas. Por el contrario, los que tienen una puntuación alta en narcisismo vulnerable pueden ser explotadores y tener derechos, pero los síntomas característicos son la hipersensibilidad a las críticas, el miedo al rechazo y una autoestima frágil. Ambas dimensiones del narcisismo se incluyen actualmente en el trastorno narcisista de la personalidad (NPD) como un único síndrome. La mayoría de los estudios que se han realizado sobre el narcisismo tienen un alcance relativamente limitado, ya que se han basado principalmente en muestras sin deficiencias funcionales graves y en medidas de narcisismo que evalúan sobre todo los rasgos grandiosos. El narcisismo y la psicopatía ya han sido vinculados en la literatura, como lo demuestra la investigación sobre la «tríada oscura» (es decir, el narcisismo, la psicopatía y el maquiavelismo).

Además, la psicopatía ha sido designada como un marco teórico para examinar el narcisismo en una muestra externalizada debido a la superposición de síntomas entre los trastornos y sus respectivas asociaciones con un mayor riesgo de agresión y participación en conductas ilegales. Existe un solapamiento conceptual y empírico entre el narcisismo y la psicopatía en muestras forenses, lo que sugiere que estos trastornos pueden compartir vulnerabilidades subyacentes para la patología de la personalidad. Además, el narcisismo y la psicopatía coinciden en el nivel de rasgos de la personalidad, ya que ambos trastornos se caracterizan por la grandiosidad, la manipulación y la insensibilidad, y por las dimensiones del modelo de los cinco factores de baja amabilidad y alta extraversión. Los estudios han demostrado que los rasgos narcisistas también pueden aumentar el riesgo de agresión, y la teoría sugiere que las tendencias agresivas influyen en el grado de narcisismo patológico. Por ejemplo, Bushman et al. proporcionan evidencia de que los rasgos grandiosos del narcisismo pueden promover la agresión, especialmente cuando la autoestima de un individuo se ve amenazada.

Hay muy poca evidencia empírica sobre la relación entre el narcisismo vulnerable y la agresión, pero los datos preliminares indican que el narcisismo vulnerable está asociado con la ideación homicida, así como con la violencia autodirigida, incluyendo los intentos de suicidio. El narcisismo vulnerable, en general, parece estar marcado por altos niveles de desinhibición.

Narcisismo y conducta delictiva

La conducta delictiva, o conducta antisocial adulta, como la denominan los psiquiatras, abarca un amplio espectro de conductas y describe a las personas que funcionan normalmente y que se dedican a ganarse la vida de forma deshonesta, quizás por necesidad; a las que se ven abocadas a la conducta delictiva por el sentimiento de culpa para ser atrapadas y castigadas; y a las que tienen daños cerebrales, ya sea por nacimiento o por drogas.Los estupefacientes, el alcohol y otras drogas que afectan fuertemente al cerebro contribuyen cada vez más a la creciente ola de comportamientos antisociales. Como ya se ha dicho, no todos los delincuentes son psicópatas; de hecho, muchos no lo son. Por lo tanto, también se pueden señalar otros rasgos con respecto a las cuestiones forenses. Entre una variedad de caracteres, el narcisismo ha absorbido públicamente mucha atención. En este sentido, el narcisismo maligno se conoce como una mezcla de narcisismo y trastorno antisocial de la personalidad. Además de tener síntomas de un trastorno de personalidad narcisista, una persona con narcisismo maligno también muestra paranoia. Dado que la personalidad de un narcisista maligno no tolera ninguna crítica, la paranoia suele derivar de las burlas. Por ejemplo, según Diamond, existe una estrecha correlación entre el comportamiento antisocial y el narcisismo patológico. Por ello, empleó el término ‘narcisismo psicopático’ para describir a estos individuos». Los narcisistas son grandes manipuladores. Pueden detectar las necesidades, las emociones y las debilidades de los que les rodean y utilizar esta información en su beneficio rápidamente, sin arrepentirse. No tienen conciencia en este sentido porque no se hacen responsables de las consecuencias de sus acciones; simplemente trabajan con la información disponible. Los narcisistas no admiten que tienen alguna falta o que podrían ser culpables porque genuinamente no creen que lo sean. No se llamarían a sí mismos narcisistas y ciertamente no creerían que tienen un trastorno de la personalidad. La rabia narcisista es un constructo psicológico que describe una reacción al daño narcisista, que se conceptualiza como una amenaza percibida a la autoestima o la autovaloración del narcisista. El término rabia narcisista fue acuñado por Heinz Kohut en 1972.

La rabia narcisista se produce en un continuo, que puede abarcar desde casos de distanciamiento y expresiones de irritación o molestia leve hasta estallidos graves, incluyendo ataques violentos y asesinatos. Para Kohut, la rabia narcisista está relacionada con la necesidad de los narcisistas de tener un control total de su entorno, incluyendo «la necesidad de venganza, de corregir un mal, de deshacer un daño por cualquier medio». Es un intento por parte del narcisista de pasar de un sentido pasivo de victimización a un papel activo en dar dolor a otros, mientras que al mismo tiempo intenta reconstruir su propio (en realidad falso) sentido de autoestima. También puede implicar la autoprotección y la preservación, con la rabia sirviendo para restaurar un sentido de seguridad y poder mediante la destrucción de lo que había amenazado al narcisista. Alternativamente, según Kohut, la rabia puede ser vista como un resultado de la vergüenza al enfrentarse al fracaso. La rabia narcisista es la ira incontrolable e inesperada que resulta de una lesión narcisista, una amenaza a la autoestima o al valor del narcisista.

La rabia se presenta de muchas formas, pero todas pertenecen a lo mismo: la venganza. La rabia narcisista se basa en el miedo y perdurará incluso después de que la amenaza haya desaparecido. Para el narcisista, la rabia se dirige a la persona que siente que le ha despreciado; para otras personas, la rabia es incoherente e injusta. Esta rabia afecta a su cognición, por lo que afecta a su juicio. Durante la rabia son propensos a gritar, a distorsionar los hechos y a hacer acusaciones infundadas. En su libro El análisis del yo, Kohut explica que las expresiones causadas por la sensación de que las cosas no van por el camino esperado se convierten en rabia, y los narcisistas pueden incluso buscar el conflicto para encontrar una forma de aliviar su dolor o sufrimiento. También señaló cómo el tratamiento psicoanalítico puede ser experimentado por un paciente como una lesión narcisista insoportable. En otro artículo centrado en los tiroteos masivos y un posible vínculo de la rabia narcisista entre diferentes casos, Chung discute el trabajo de Kohut a la luz de los diversos tiroteos masivos que han tenido lugar en Estados Unidos.

Comparar estos casos aporta algunos puntos interesantes en los que se pueden ver claramente los comportamientos narcisistas y la falta de empatía.Un tema común entre estos trágicos acontecimientos puede ser la impresión de que tales acciones traerán a los narcisistas notoriedad y magnificencia, de la que son dignos. La grandiosidad, la singularidad y la falta de empatía han sido las cualidades específicas que han caracterizado su temperamento. Además, la idea de vengarse de aquellos que creen que les han hecho mal, también parece ser una tendencia de los tiroteos masivos. Como se sabe en el ámbito de la psiquiatría forense, en «SchizophreniaSpectrum and Other Psychotic Disorders», el trastorno delirante es el más peligroso con respecto a la probabilidad de agresividad, de infligir lesiones e incluso de asesinar al supuesto objetivo. La diferencia entre la idea sobrevalorada, que suele reconocerse como la principal estructura psicopatológica del narcisismo maligno, y el delirio, aunque supuestamente parece fácil, no siempre es práctica, porque la idea sobrevalorada, al igual que el entorno o el estado de ánimo, organizan los pensamientos para caer en delirios secundarios. Por lo tanto, se puede suponer una conexión entre el narcisismo maligno y el trastorno delirante de tipo grandiosidad, que muchas veces es deducible en función de la secuencia de los acontecimientos. Existen algunos estudios que han hablado de circunstancias similares.

Conclusión

Parece que la similitud entre la estructura central de la sociopatía primaria y el narcisismo mórbido es más que un solapamiento menor.Cuando no hay un código de vanguardia en cuanto a la veracidad, fidelidad y empatía en la relación interpersonal, no hay pausa o aversión en cuanto a la consideración de los sentimientos y beneficios de las personas. Una persona así no puede ser reconocida como una persona considerada que evalúa el entorno con un adecuado sentido del juicio o de la conciencia, y por tanto, puede permitirse todo por beneficios o deseos subjetivos. La actitud bifronte del narcisista, que suele ser menos aplicable a los sociópatas, puede hacer más borrosa esta similitud. En consecuencia, mientras que el comportamiento externo de estos dos estilos de vida parece polos opuestos debido a varias razones, la esencia del juicio social y la manera se basa en un déficit idéntico, que puede ser indicado como la falta o el déficit de superego. Sin tener en cuenta la probabilidad de la presencia del delirio como la estructura central del narcisismo mórbido, si la clasificación se pudiera realizar sobre la base de la moral o los principios, en lugar de la psicopatología meramente descriptiva o fenomenológica, el narcisismo mórbido, también, podría ser considerado como el rasgo encubierto de una construcción, que comprende la sociopatía primaria como su aspecto manifiesto.

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