Hiperpotasemia severa persistente tratada con infusión continua de gluconato de calcio | Nefrología

Al editor: El calcio intravenoso se utiliza en el tratamiento de la hiperpotasemia severa con repercusión cardiaca porque
antagoniza la acción del potasio sobre la membrana celular, aunque no reduce el nivel de potasio sérico. En general, se utiliza en dosis intermitentes durante 30-60 minutos y permite ganar tiempo hasta que otras medidas conservadoras surtan efecto o hasta que la hemodiálisis esté disponible. Describimos una paciente con hiperpotasemia grave tratada con una infusión continua de gluconato cálcico.
Una mujer de 79 años acudió por disminución de la diéresis y debilidad en las extremidades inferiores. Cinco días antes de su llegada, se había realizado un
cateterismo cardíaco con colocación de 2 stents. Los antecedentes médicos incluían: cardiopatía isquémica con 3 infartos de miocardio, disnea al mínimo esfuerzo, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica (creatinina basal 1,5-2 mg/dl), hipertensión en tratamiento con ramipril, obesidad y poliartrosis. Examen físico: Tensión arterial 130/60 mmHg, afebril, AC: rítmica a 60 lpm; AP: roncus y crepitantes aislados, edema generalizado. Resultados de laboratorio: hemoglobina 8,7 g/dl, glucosa 173 mg/dl, BUN 249 mg/dl, creatinina 9,31 mg/dl, CK y troponina-I normales, sodio 124 meq/l, potasio 8,89 meq/l, pH 7,3, bicarbonato 17,3 meq/l; tras el sondaje vesical, se recuperó una escasa cantidad de orina, cuyo análisis reveló: SG 1,005, proteínas en orina 30-70 mg/dl, sedimento 4-6 RBC/hpf, leucocituria. ECG: complejos QRS amplios de 160-200 milisegundos a 60 lpm y ausencia de ondas P. Ecografía renal: riñones de tamaño normal sin ectasia. Radiografía de tórax: redistribución vascular. Se informó a la paciente y a la familia de la gravedad de la situación y de la posible necesidad de diálisis. La familia rechazó la hemodiálisis y solicitó un tratamiento conservador que no causara sufrimiento para espaciar las pruebas de laboratorio. Inicialmente se administró a la paciente un bolo de seguril de 250 mg y 20 ml de gluconato de calcio al 10% en 30 minutos. Posteriormente, fue tratada con infusiones continuas de 24 horas de seguril 250 mg, 500 ml de D10W con 10 U de insulina de acción rápida y 250 ml de D5W con 60 ml de gluconato cálcico al 10% más Resonium ® oral. Un día después, la diéresis era de 500 ml, el potasio de 8,59 meq/l, el calcio total de 9,63 mg/dl; el ECG mostraba complejos QRS estrechos; se continuó el tratamiento ordenado. La evolución posterior fue buena, con un aumento progresivo de la diuresis y una reducción de la creatinina y el potasio. Tras 3 semanas de hospitalización, la creatinina era de 1,72 mg/dl y el potasio de 4 meq/l.
Una vez descartada la hemodiálisis en nuestra paciente, nos planteamos diferentes medidas conservadoras para su situación.
La glucosa hipertónica con insulina reduce temporalmente el potasio sérico al facilitar la captación celular. Existen diferentes directrices, pero la hipoglucemia no es infrecuente, por lo que se recomienda la infusión de solución de glucosa hipertónica a una tasa variable (50-75 ml/h)1-3 después del tratamiento inicial, un método que podría haber exacerbado la hipervolemia de la paciente. El bicarbonato sódico también puede provocar una sobrecarga de volumen y su uso también es controvertido.1,2 Los β2-antagonistas pueden producir taquiarritmia y provocar isquemia miocárdica a las dosis necesarias para reducir el potasio.1 En esta paciente, con antecedentes importantes de cardiopatía isquémica, hipervolemia y anuria, consideramos menos arriesgado utilizar la infusión continua de calcio y esperar a la restauración de la diéresis.
El calcio intravenoso antagoniza los efectos de la hiperpotasemia sobre el corazón; por un lado, reduce la electronegatividad
potencial, restablece la diferencia entre la membrana y reduce la excitabilidad de los miocitos; por otro lado, aumenta la velocidad máxima del potencial de acción y mejora la conducción cardíaca4. Se ha
sugerido que la infusión continua de calcio conducirá a niveles más estables y a mejores resultados que las dosis intermitentes.5
En resumen, la infusión continua de calcio es una opción terapéutica que puede ofrecer ventajas sobre otras medidas conservadoras de
tratamiento en pacientes extremos con hiperpotasemia grave.