Epitelio respiratorio

Patología y vías de propagación

El epitelio respiratorio tiene una superficie total del tamaño de una pista de tenis. Puede dividirse funcional y patológicamente en tres zonas. Desde la tráquea hasta los bronquios principales, el revestimiento normal está formado por células escamosas con células neuroendocrinas intercaladas, que aparecen con mayor frecuencia en las bifurcaciones de las vías respiratorias. Los alvéolos terminales están revestidos predominantemente por neumocitos de tipo I y II. Los bronquios intermedios y los bronquiolos muestran una transición entre células de revestimiento escamosas y adenomatosas y una mezcla correspondiente de tipos de tumores. La exposición de este gran órgano a un conjunto común de toxinas inhaladas pone en marcha un amplio conjunto de cambios moleculares y morfológicos posteriores. Slaughter et al, que observaron por primera vez este fenómeno en pacientes con múltiples tumores primarios de cabeza y cuello, lo denominaron cancerización de campo.105 Auerbach et al describieron cambios generalizados similares en los pulmones de fumadores con cáncer de pulmón, y Saccomano et al describieron un patrón de grados progresivos de atipia citológica que conducen a un carcinoma francamente invasivo.106,107 La consecuencia práctica de esto es que los pacientes que desarrollan una neoplasia del tracto aerodigestivo superior (es decir, cabeza, cuello, pulmón y esófago), si son tratados con éxito, siguen teniendo un riesgo sustancial de desarrollar un segundo o posterior tumor primario. Para los pacientes con CPNM en estadio I resecado, este riesgo es del orden del 2% al 3% anual durante al menos 10 años después del tratamiento del primer cáncer.90,108,109 A veces puede ser difícil distinguir los segundos tumores primarios de las recidivas locales o las metástasis; se han propuesto como criterios las diferencias en la histología, la localización y la presencia de anomalías en la mucosa adyacente. Los marcadores moleculares pueden permitir la identificación por mutaciones características en sitios como KRAS o TP53 (que se sabe que tienen diferentes espectros mutacionales en diferentes partes del tracto aerodigestivo), aunque a veces todavía puede ser difícil distinguir entre tumores primarios separados y la variación clonal de una metástasis y la mayoría de las células de su tumor primario. Sin embargo, datos recientes han sugerido que los cánceres de pulmón multifocales pueden compartir un origen clonal común.110,111

Además del tipo de célula y el estadio anatómico, se ha propuesto una variedad de factores pronósticos moleculares para proporcionar más información pronóstica o predictiva en el cáncer de pulmón (Tabla 44-1). Entre ellos se incluyen medidas de proliferación celular (por ejemplo, fracción de fase S, antígeno nuclear de células proliferantes, Ki-67, tiempo potencial de duplicación), oncogenes mutados o sobreexpresados o genes supresores de tumores (por ejemplo, KRAS, TP53, ERBB2, BCL2), antígenos de la superficie celular (es decir, antígenos del grupo sanguíneo y sus precursores) e inducción de angiogénesis. La mayoría de ellos se han propuesto sobre la base de pequeñas series de pacientes tratados de forma no uniforme, y a menudo se basan en análisis univariantes en lugar de multivariantes. Es probable que los patrones de expresión de múltiples marcadores evaluados mediante análisis genómicos o proteómicos predigan mejor el pronóstico, como se ha demostrado en el cáncer de mama y en los linfomas de grado intermedio113,114 . Dichos perfiles también pueden ser útiles para determinar los pacientes con mayor riesgo de patrones específicos de diseminación metastásica, como al cerebro, para los que determinadas terapias adyuvantes dirigidas, como la irradiación craneal profiláctica, pueden tener una mejor relación riesgo-beneficio.

El cáncer de pulmón se disemina a través de los vasos linfáticos regionales dentro del pulmón a los ganglios hiliares y paratraqueales, que drenan a las fosas supraclaviculares y, en menor grado, a la parte superior del abdomen (Figura 44-1). Los patrones de diseminación ganglionar son parcialmente predecibles en función del tamaño del tumor, la histología y la proximidad a las vías respiratorias centrales. La afectación comienza con mayor frecuencia en los ganglios intrapulmonares, se extiende centralmente al hilio y luego al mediastino. Sin embargo, están bien descritas las metástasis «saltadas» no contiguas. Aunque la afectación ganglionar suele detectarse mediante TC o TC/TEP preoperatoria, incluso en el caso de los tumores primarios T1, la incidencia de metástasis ganglionares clínicamente no detectadas puede llegar a ser del 15% al 20% en el caso de los adenocarcinomas periféricos.116,117

La diseminación hematógena es común y suele estar asociada a la afectación ganglionar, aunque alrededor del 20% de los pacientes con lesiones T1N0 resecadas experimentarán recidivas en lugares distantes. Los ganglios que parecen normales en la histología de rutina, cuando se examinan mediante tinción inmunohistoquímica para antígenos epiteliales, contienen células tumorales en el 15% al 25% de los casos.118 Las metástasis ocultas en la médula ósea en la costilla resecada en el momento de la toracotomía también se encuentran por este método, incluyendo pacientes sin ninguna evidencia de enfermedad ganglionar.119 Parece que la diseminación nodal y hematógena, que suelen estar asociadas, pueden producirse de forma independiente.

Aunque el drenaje nodal es principalmente hacia el hilio y el mediastino ipsilateral, el lóbulo superior izquierdo drena comúnmente hacia los ganglios paratraqueales contralaterales, así como hacia los ganglios del mediastino anterior.120 La afectación directa de la pleura visceral y parietal por los tumores periféricos pone en riesgo de afectación todo el espacio pleural ipsilateral. La frecuencia real de esta afectación no es bien conocida, ni tampoco su importancia clínica o la respuesta terapéutica adecuada. Varias series han informado de que el lavado pleural intraoperatorio detecta células tumorales en aproximadamente el 10% de los pacientes y que su supervivencia es notablemente peor que la de los pacientes con tumores de estadio similar con lavado citológicamente negativo.121-123

La diseminación extratorácica difiere un poco entre los principales tipos histológicos de CPNM. La diseminación extratorácica temprana, en particular al SNC, se observa con más frecuencia en el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes que en el carcinoma de células escamosas.124 Sin embargo, todos los tipos histológicos son propensos a las metástasis extratorácicas tempranas y generalizadas, siendo el cerebro, el hueso, el hígado, las suprarrenales y el pulmón los lugares más comúnmente afectados.