Dieta sin gluten

Una miga de pan de este tamaño contiene suficiente gluten para reactivar la respuesta autoinmune en las personas con enfermedad celíaca cuando siguen una dieta sin gluten, aunque no aparezcan síntomas evidentes. El consumo de gluten, incluso en pequeñas cantidades, que puede ser el resultado de una contaminación cruzada inadvertida, impide la recuperación de las personas con trastornos relacionados con el gluten.

Enfermedad celíacaEditar

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La enfermedad celíaca (inglés americano: celiac) (EC) es un proceso crónico, inmunomediado y principalmente intestinal, causado por la ingestión de trigo, cebada, centeno y derivados, que aparece en personas genéticamente predispuestas de todas las edades. La enfermedad celíaca no es sólo una enfermedad gastrointestinal, ya que puede afectar a varios órganos y provocar una amplia variedad de síntomas no gastrointestinales y, lo que es más importante, a menudo puede ser completamente asintomática. Las dificultades añadidas para el diagnóstico son el hecho de que los marcadores serológicos (antitransglutaminasa tisular ) no siempre están presentes y que muchas personas con celiaquía pueden tener lesiones menores en la mucosa, sin atrofia de las vellosidades intestinales. Un estudio de 2017 descubrió que el gluten no está relacionado con un riesgo de enfermedad coronaria en personas sin enfermedad celíaca.

La enfermedad celíaca afecta aproximadamente al 1%-2% de la población general en todo el mundo y va en aumento, pero la mayoría de los casos permanecen sin reconocer, sin diagnosticar y sin tratar, exponiendo a los pacientes al riesgo de complicaciones a largo plazo. Las personas pueden sufrir síntomas graves de la enfermedad y ser sometidas a extensas investigaciones durante muchos años antes de que se logre un diagnóstico adecuado. La enfermedad celíaca no tratada puede causar malabsorción, reducción de la calidad de vida, deficiencia de hierro, osteoporosis, complicaciones obstétricas (mortinatos, restricción del crecimiento intrauterino, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional), un mayor riesgo de linfomas intestinales y una mayor mortalidad. La enfermedad celíaca está asociada a algunas enfermedades autoinmunes, como la diabetes mellitus tipo 1, la tiroiditis, la ataxia por gluten, la psoriasis, el vitíligo, la hepatitis autoinmune, la dermatitis herpetiforme y la colangitis esclerosante primaria, entre otras.

La enfermedad celíaca con «síntomas clásicos», que incluyen manifestaciones gastrointestinales como diarrea crónica y distensión abdominal, malabsorción, pérdida de apetito y alteración del crecimiento, es actualmente la forma de presentación menos común de la enfermedad y afecta predominantemente a niños pequeños generalmente menores de dos años.

La enfermedad celíaca con «síntomas no clásicos» es el tipo clínico más común y se presenta en niños mayores (de más de dos años), adolescentes y adultos. Se caracteriza por unos síntomas gastrointestinales más leves o incluso ausentes y por un amplio espectro de manifestaciones no intestinales que pueden afectar a cualquier órgano del cuerpo, y muy frecuentemente puede ser completamente asintomática tanto en niños (al menos en el 43% de los casos) como en adultos.

Seguir una dieta sin gluten de por vida es el único tratamiento médicamente aceptado para las personas con enfermedad celíaca.

Sensibilidad al gluten no celíacaEditar

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La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) se describe como una condición de múltiples síntomas que mejora al cambiar a una dieta sin gluten, después de excluir la enfermedad celíaca y la alergia al trigo. Las personas con SGNC pueden desarrollar síntomas gastrointestinales, que se asemejan a los del síndrome del intestino irritable (SII) o a una variedad de síntomas no gastrointestinales.

Los síntomas gastrointestinales pueden incluir cualquiera de los siguientes: dolor abdominal, hinchazón, anomalías en el hábito intestinal (ya sea diarrea o estreñimiento), náuseas, aerofagia, enfermedad por reflujo gastroesofágico y estomatitis aftosa. Se ha sugerido una serie de síntomas extraintestinales, que se dice que son la única manifestación de la NCGS en ausencia de síntomas gastrointestinales, pero siguen siendo controvertidos. Entre ellos se encuentran: dolor de cabeza, migraña, «mente nublada», fatiga, fibromialgia, dolor articular y muscular, entumecimiento de piernas o brazos, hormigueo en las extremidades, dermatitis (eczema o erupción cutánea), trastornos atópicos como asma, rinitis, otras alergias, depresión, ansiedad, anemia ferropénica, deficiencia de folatos o enfermedades autoinmunes. La SGNC también se ha implicado de forma controvertida en algunos trastornos neuropsiquiátricos, como la esquizofrenia, los trastornos alimentarios, el autismo, la neuropatía periférica, la ataxia y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Más del 20% de las personas con NCGS tienen alergia mediada por IgE a uno o más inhalantes, alimentos o metales, entre los cuales los más comunes son los ácaros, las gramináceas, la parietaria, el pelo de gato o de perro, el marisco y el níquel. Aproximadamente, el 35% de las personas con SGNC sufren otras intolerancias alimentarias, principalmente a la lactosa.

La patogénesis de la SGNC aún no se conoce bien. Por ello, es un síndrome controvertido y algunos autores aún lo cuestionan. Hay pruebas de que no sólo la gliadina (el principal antígeno citotóxico del gluten), sino también otras proteínas denominadas ATI que están presentes en los cereales que contienen gluten (trigo, centeno, cebada y sus derivados) pueden tener un papel en el desarrollo de los síntomas. Las ATI son potentes activadores del sistema inmunitario innato. Los FODMAPs, especialmente los fructanos, están presentes en pequeñas cantidades en los cereales que contienen gluten y han sido identificados como una posible causa de algunos síntomas gastrointestinales en personas con NCGS. A partir de 2019, las revisiones han concluido que, aunque los FODMAPs pueden desempeñar un papel en la NCGS, solo explican ciertos síntomas gastrointestinales, como la hinchazón, pero no los síntomas extradigestivos que pueden desarrollar las personas con NCGS, como los trastornos neurológicos, la fibromialgia, las alteraciones psicológicas y la dermatitis.

Tras la exclusión de la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, el paso posterior para el diagnóstico y el tratamiento de la NCGS es iniciar una dieta estricta sin gluten para evaluar si los síntomas mejoran o se resuelven por completo. Esto puede ocurrir a los pocos días o semanas de iniciar una dieta sin gluten, pero la mejora también puede deberse a una respuesta inespecífica, de tipo placebo. Las recomendaciones pueden parecerse a las de la enfermedad celíaca, para que la dieta sea estricta y se mantenga, sin transgresiones. El grado de contaminación cruzada por gluten que toleran las personas con NCGS no está claro, pero hay algunas pruebas de que pueden presentar síntomas incluso tras el consumo de pequeñas cantidades. Todavía no se sabe si la NCGS es una condición permanente o transitoria. Se podría realizar un ensayo de reintroducción del gluten para observar cualquier reacción después de 1-2 años de dieta estricta sin gluten.

Un subgrupo de personas con NCGS puede no mejorar comiendo productos sin gluten disponibles en el mercado, que suelen ser ricos en conservantes y aditivos, porque los aditivos químicos (como los sulfitos, glutamatos, nitratos y benzoatos) podrían tener un papel en la evocación de los síntomas gastrointestinales funcionales de la NCGS. Estas personas pueden beneficiarse de una dieta con un bajo contenido de conservantes y aditivos.

La SGNC, que posiblemente está mediada por el sistema inmunitario, parece ser ahora más común que la enfermedad celíaca, con tasas de prevalencia entre el 0,5 y el 13% en la población general.

Alergia al trigoEditar

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Las personas también pueden experimentar efectos adversos del trigo como resultado de una alergia al trigo. Los síntomas gastrointestinales de la alergia al trigo son similares a los de la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca, pero hay un intervalo diferente entre la exposición al trigo y la aparición de los síntomas. En algunas personas también pueden aparecer otros síntomas, como reacciones dérmicas, como erupciones o hiperpigmentación. La alergia al trigo tiene un inicio rápido (de minutos a horas) tras el consumo de alimentos que contienen trigo y podría ser anafilaxia.

El tratamiento de la alergia al trigo consiste en la retirada completa de cualquier alimento que contenga trigo y otros cereales con gluten. No obstante, algunas personas con alergia al trigo pueden tolerar la cebada, el centeno o la avena.

Ataxia al glutenEditar

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Un varón con ataxia por gluten: situación previa y evolución tras 3 meses de dieta sin gluten.

La ataxia por gluten es una enfermedad autoinmune desencadenada por la ingestión de gluten. Con la ataxia por gluten, se producen daños en el cerebelo, el centro de equilibrio del cerebro que controla la coordinación y los movimientos complejos como caminar, hablar y tragar, con pérdida de células de Purkinje. Las personas con ataxia por gluten suelen presentar anomalías en la marcha o incoordinación y temblores en las extremidades superiores. Es frecuente el nistagmo provocado por la mirada y otros signos oculares de disfunción cerebelosa. También pueden aparecer mioclonía, temblor palatino y opsoclono-mioclonía.

El diagnóstico precoz y el tratamiento con una dieta sin gluten pueden mejorar la ataxia y prevenir su progresión. La eficacia del tratamiento depende del tiempo transcurrido desde el inicio de la ataxia hasta el diagnóstico, ya que la muerte de las neuronas del cerebelo como consecuencia de la exposición al gluten es irreversible.

La ataxia por gluten representa el 40% de las ataxias de origen desconocido y el 15% de todas las ataxias. Menos del 10% de las personas con ataxia por gluten presentan algún síntoma gastrointestinal, sin embargo, alrededor del 40% tienen daños intestinales.

Como dieta de modaEditar

Desde principios del siglo XXI, la dieta sin gluten se ha convertido en la dieta de moda más popular en Estados Unidos y otros países. Los clínicos de todo el mundo se han enfrentado a un número cada vez mayor de personas que no son celíacas ni alérgicas al trigo, con síntomas digestivos o extradigestivos que mejoraron al eliminar el trigo/gluten de la dieta. Muchas de estas personas comenzaron una dieta sin gluten por su cuenta, sin haber sido evaluadas previamente. Otra razón que contribuyó a esta tendencia fue la publicación de varios libros que demonizan el gluten y lo señalan como causa de la diabetes tipo 2, el aumento de peso y la obesidad, y una amplia lista de enfermedades que van desde la depresión y la ansiedad hasta la artritis y el autismo. El libro que más impacto ha tenido es Grain Brain: The Surprising Truth about Wheat, Carbs, and Sugar – Your Brain’s Silent Killers, del neurólogo estadounidense David Perlmutter, publicado en septiembre de 2013. Otro libro que ha tenido gran repercusión es Wheat Belly: Lose the Wheat, Lose the Weight, and Find Your Path Back to Health, del cardiólogo William Davis, que se refiere al trigo como un «veneno crónico» y se convirtió en un bestseller del New York Times al mes de su publicación en 2011. La dieta sin gluten ha sido defendida y seguida por muchos famosos para perder peso, como Miley Cyrus, Gwyneth Paltrow y Kourtney Kardashian, y es utilizada por algunos atletas profesionales, que creen que la dieta puede mejorar la energía y la salud. Se hizo popular en los Estados Unidos, a medida que la popularidad de las dietas bajas en carbohidratos se desvaneció.

Las estimaciones sugieren que en 2014, el 30% de las personas en los Estados Unidos y Australia consumían alimentos sin gluten, con un número creciente, calculado a partir de encuestas que en 2016 aproximadamente 100 millones de estadounidenses consumirían productos sin gluten. Los datos de una encuesta realizada por Nielsen en 2015 a 30.000 adultos en 60 países de todo el mundo concluyen que el 21% de las personas prefiere comprar alimentos sin gluten, siendo el mayor interés entre las generaciones más jóvenes. En Estados Unidos, se estimó que más de la mitad de las personas que compran alimentos etiquetados como libres de gluten no tienen una reacción clara al gluten, y lo hacen «porque creen que les ayudará a perder peso, porque parecen sentirse mejor o porque creen erróneamente que son sensibles al gluten.» Aunque el gluten es altamente reactivo desde el punto de vista inmunológico y los humanos parecen no haber evolucionado para digerirlo bien, una dieta sin gluten no es una opción más saludable para la población en general, aparte de las personas que sufren trastornos relacionados con el gluten u otras afecciones asociadas que mejoran con una dieta sin gluten en algunos casos, como el síndrome del intestino irritable y ciertos trastornos autoinmunes y neurológicos. No hay pruebas experimentales publicadas que apoyen que la dieta sin gluten contribuya a la pérdida de peso.

En una revisión de mayo de 2015 publicada en Gastroenterology, Fasano et al. concluyen que, aunque hay un evidente «componente de moda» en el reciente aumento de la popularidad de la dieta sin gluten, también hay pruebas crecientes e incuestionables de la existencia de sensibilidad al gluten no celíaca.

En algunos casos, la popularidad de la dieta sin gluten puede perjudicar a las personas que deben eliminar el gluten por razones médicas. Por ejemplo, es posible que los camareros de los restaurantes no se tomen en serio los requisitos dietéticos, creyendo que son una mera preferencia. Esto podría impedir que se tomen las precauciones adecuadas en la manipulación de los alimentos para evitar la contaminación cruzada por gluten. Los profesionales de la medicina también pueden confundir las explicaciones médicas de la intolerancia al gluten con las preferencias del paciente. Por otro lado, la popularidad de la dieta sin gluten ha aumentado la disponibilidad de productos comerciales de sustitución sin gluten y de cereales sin gluten.

Los productos comerciales de sustitución sin gluten, como los pasteles sin gluten, son más caros que sus homólogos con gluten, por lo que su compra supone una carga económica. Además, suelen tener más calorías, grasa y azúcar, y menos fibra dietética. En los países menos desarrollados, el trigo puede representar una importante fuente de proteínas, ya que es una parte sustancial de la dieta en forma de pan, fideos, bulgur, cuscús y otros productos.

En el Servicio Nacional de Salud británico, los alimentos sin gluten se han suministrado con receta médica. Para muchos pacientes, esto significaba sin coste alguno. Cuando se propuso modificar esto en 2018, el Departamento de Salud y Atención Social hizo una evaluación de los costes y beneficios. El potencial ahorro financiero anual para el servicio se estimó en 5,3 millones de libras, teniendo en cuenta la reducción del gasto en costos y la pérdida de ingresos por cargos de prescripción. En realidad, el escenario propuesto consistía en que los pacientes podrían seguir recibiendo recetas de panes y mezclas sin gluten, pero tendrían que comprar ellos mismos cualquier otro producto sin gluten. El ahorro sólo ascendería a 700.000 libras al año. Las iniciativas locales de los grupos de comisión clínica ya habían reducido el coste de los alimentos sin gluten para el NHS en un 39% entre 2015 y 2017.

Los profesionales de la salud recomiendan no emprender una dieta sin gluten como una forma de autodiagnóstico, porque las pruebas de la enfermedad celíaca son fiables sólo si la persona ha estado consumiendo gluten recientemente. Existe un consenso en la comunidad médica de que las personas deben consultar a un médico antes de emprender una dieta sin gluten, para que un profesional médico pueda realizar pruebas precisas para detectar la enfermedad celíaca o cualquier otro problema de salud inducido por el gluten.

Aunque se utiliza popularmente como un tratamiento alternativo para las personas con autismo, no hay pruebas sólidas de que una dieta sin gluten sea beneficiosa para reducir los síntomas del autismo.

InvestigaciónEdit

En un desafío doble ciego controlado con placebo (DBPC) realizado en 2013 por Biesiekierski et al. en unas pocas personas con síndrome de intestino irritable, los autores no encontraron diferencias entre los grupos de gluten o placebo y se cuestionó el concepto de sensibilidad al gluten no celíaca como síndrome. Sin embargo, este estudio tuvo errores de diseño y una selección incorrecta de los participantes, y probablemente la reintroducción tanto del gluten como de la proteína de suero tuvo un efecto nocebo similar en todas las personas, y esto podría haber enmascarado el verdadero efecto de la reintroducción del gluten/trigo.

En un ensayo cruzado doble ciego con placebo de 2015, pequeñas cantidades de gluten de trigo purificado desencadenaron síntomas gastrointestinales (como hinchazón y dolor abdominal) y manifestaciones extraintestinales (como niebla mental, depresión y estomatitis aftosa) en personas con sensibilidad al gluten no celíaca autodeclarada. Sin embargo, sigue siendo difícil determinar si estos hallazgos implican específicamente al gluten o a otras proteínas presentes en los cereales con gluten.

En un estudio de investigación doble ciego y cruzado de 2018 sobre 59 personas que seguían una dieta sin gluten con desafíos de gluten, fructanos o placebo, los síntomas intestinales (específicamente la hinchazón) fueron significativamente más altos después del desafío con fructanos, en comparación con las proteínas del gluten (P=0,049). Aunque las diferencias entre las tres intervenciones fueron muy pequeñas, los autores concluyeron que es más probable que los fructanos (el tipo específico de FODMAP que se encuentra en el trigo) sean la causa de los síntomas gastrointestinales de la sensibilidad al gluten no celíaca, en lugar del gluten. Además, los fructanos utilizados en el estudio se extrajeron de la raíz de achicoria, por lo que queda por ver si los fructanos del trigo producen el mismo efecto.