Cómo induce la mirtazapina el aumento de peso?

Pregunta
Uno de los efectos secundarios conocidos de la mirtazapina es el aumento de peso. Conocemos el mecanismo por el que esto ocurre? En otras palabras, si el paciente vigila la ingesta de calorías, ¿se producirá igualmente el aumento de peso? Es posible que esta medicación disminuya la tasa metabólica?

Respuesta de Joel Lamoure, RPh, BSP, FASCP
Profesor Adjunto, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Western Ontario, Londres, Ontario, Canadá; Farmacéutico de Salud Mental, Centro de Ciencias de la Salud de Londres, Londres, Ontario, Canadá

Mirtazapina (Remeron®) es un antidepresivo atípico con actividad noradrenérgica y serotoninérgica específica que bloquea los autorreceptores y heterorreceptores alfa-2 (potenciando la liberación de serotonina), antagoniza selectivamente los receptores de serotonina 5-HT2 y 5-HT3 en el sistema nervioso central y periférico, aumenta la neurotransmisión de serotonina en el receptor 5-HT1 y bloquea los receptores histaminérgicos (H1) y muscarínicos. Mirtazapina no es un inhibidor de la recaptación de serotonina o norepinefrina.

La mirtazapina se asocia con un aumento de peso tanto a corto como a largo plazo. Los pacientes que toman mirtazapina a menudo informan de un apetito voraz, con intensos antojos de carbohidratos. Un meta-análisis que examinó 4 estudios demostró que la mayor parte del aumento de peso tuvo lugar durante las primeras 4 semanas de tratamiento. Un estudio realizado por Thase y sus colegas descubrió que la incidencia del aumento de peso autodeclarado tras 12 semanas de mirtazapina era del 21%. Esta incidencia aumentó al 30% en los pacientes que siguieron tomando mirtazapina durante la fase de continuación del tratamiento de 40 semanas. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la mirtazapina y el placebo con respecto a la incidencia de un nuevo aumento de peso durante la fase de continuación. En concreto, este estudio descubrió que el aumento de peso durante las 40 semanas de la fase de continuación fue sólo la mitad del aumento de peso observado durante las primeras 8 a 12 semanas de tratamiento.

El mecanismo exacto por el que mirtazapina induce el aumento de peso no se ha dilucidado claramente, pero parece ser de naturaleza multifactorial y farmacodinámica. En la literatura se han planteado varias hipótesis. Por ejemplo, algunos sugieren que el aumento de peso inducido por mirtazapina puede ser secundario a sus efectos sobre los receptores 5-HT2C y H1.

Una segunda hipótesis para el aumento de peso inducido por mirtazapina es una alteración de los controles neurobiológicos que regulan la ingesta de alimentos. Un estudio de Fernstorm demostró una reducción de la tasa metabólica basal en pacientes tratados con antidepresivos en general. Dada esta observación, puede ser prudente que los pacientes que toman mirtazapina estén atentos a la ingesta calórica para minimizar el aumento de peso. Sin embargo, no se han publicado estudios que examinen si ser proactivo de esta manera reduce el posterior aumento de peso en aquellos que toman mirtazapina.

Ciertos antidepresivos en general pueden inducir un aumento de peso, en parte como resultado del aumento de la masa grasa, que es un determinante importante de los niveles séricos de leptina. La leptina es una hormona de las células grasas que provoca una retroalimentación que reduce el apetito. En consecuencia, otra hipótesis es que el aumento de peso inducido por mirtazapina puede ser secundario a cambios en la leptina y en el sistema de citoquinas del factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa).

Un estudio abierto en el que participaron 11 pacientes que tomaban mirtazapina demostró que durante la primera semana de tratamiento se observó un aumento significativo del peso (aumento medio de peso de 2,4 kg) y que los niveles plasmáticos de TNF-alfa aumentaron. Un ligero y lento aumento de la leptina se hizo significativo al final de la cuarta semana de tratamiento. Por lo tanto, los resultados sugieren que la activación del sistema de citoquinas TNF-alfa puede ser un marcador temprano, sensible y específico del aumento de peso inducido por la mirtazapina. Además, la leptina puede ser un marcador menos sensible y más variable con respecto al aumento de peso.

Aunque se desconocen los detalles del mecanismo por el que mirtazapina provoca un aumento de peso, es deseable que se realicen investigaciones futuras porque las implicaciones de este efecto secundario pueden ser catastróficas en algunos individuos. En concreto, el aumento de peso inducido por mirtazapina puede contribuir a empeorar las comorbilidades preexistentes relacionadas con la obesidad (p. ej., hiperlipidemia, enfermedad arterial coronaria, hiperglucemia) o conducir al desarrollo de comorbilidades que están relacionadas con la obesidad, como la diabetes de tipo 2.

Los investigadores evaluaron si las puntuaciones del Inventario de Depresión de Beck que sugerían depresión o el uso de medicamentos antidepresivos conducían al desarrollo de diabetes en una población de estudio de pacientes con intolerancia a la glucosa. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en uno de los tres grupos siguientes: recomendaciones de estilo de vida estándar más placebo; metformina más recomendaciones de estilo de vida estándar; y recomendaciones de estilo de vida intensivo. Se evaluaron la glucosa, el Inventario de Depresión de Beck, el peso y los niveles de insulina en ayunas al inicio y anualmente durante el estudio. Los investigadores descubrieron que los pacientes del brazo de estilo de vida intensivo y del brazo de placebo que tomaban antidepresivos al inicio o con frecuencia durante el estudio tenían entre 2 y 3 veces más probabilidades de desarrollar diabetes. Los síntomas depresivos elevados en sí mismos no predijeron el desarrollo de diabetes tipo 2.

En conclusión, es esencial que se tenga en cuenta al paciente en su conjunto cuando se inicie la mirtazapina para tratar la depresión moderada. Las comorbilidades, los medicamentos y los objetivos del paciente deben ser fundamentales en la decisión terapéutica. Nuestra premisa y promesa al paciente debe ser siempre la de conseguir el fármaco adecuado para el paciente adecuado en el momento adecuado para la condición adecuada, con un mínimo de efectos secundarios.

Agradecimientos

El autor agradece a Jessica Stovel, Farmacéutica Clínica del Hospital Victoria, Centro de Ciencias de la Salud de Londres, por la investigación y las contribuciones a este artículo.