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Mi paciente era una asistente ejecutiva de 37 años en un estudio cinematográfico y, aunque la conocía desde hacía mucho tiempo, era la primera vez que mencionaba que le gustaba comer papel. Me dijo que el antojo le había acompañado durante años. Considerándolo como una manía extraña pero inofensiva, en realidad no había compartido su deseo por el papel con nadie antes.

«Bueno, ¿cuánto papel comes?». le pregunté. No quería avergonzarla sugiriendo una gran cantidad, así que cogí un bloc de notas que tengo a mano en mi sala de exámenes, arranqué una esquina de una página y la levanté. «¿Así de fácil?»

Se rió. «¿Estás bromeando? Podría comerme dos o tres de esas páginas en el almuerzo. Hay un bloc en la mesa de mi despacho, y me paso el día mordisqueando. ¿Y sabes qué más? Me encanta el olor del cemento, sobre todo del cemento húmedo»

Prácticamente se relamió mientras me contaba esto. «A veces me detengo en el hueco de la escalera de cemento del trabajo sólo para disfrutar del olor. Una locura, ¿eh?». Soltó una risita, seguro de que pensé que estaba loca.

Locura no era lo que estaba pensando. Estaba pensando en pica. La pica es un trastorno alimentario en el que una persona come habitualmente sustancias no nutritivas a una edad inapropiada para su desarrollo. Hasta los 24 meses de edad, los niños se meten cualquier cosa en la boca, pero cuando se es adulto se supone que se sabe mejor. Fuera del ámbito pediátrico, la pica suele aparecer en este país entre adultos con discapacidades mentales o trastornos psiquiátricos. Se ha documentado que la gente come de todo, desde tierra, arcilla y pelo hasta guijarros, colillas, almidón de lavandería y heces. Los pacientes con trastornos psiquiátricos graves han ingerido botones, agujas, monedas e incluso bombillas.

En muchas regiones, sin embargo, la pica puede ser un comportamiento aprendido. Comer arcilla blanca para tratar las náuseas matutinas, por ejemplo, ha sido una práctica en algunas comunidades rurales afroamericanas. Pero mi paciente que comía papel no estaba embarazada, ni tenía una discapacidad de desarrollo. Nunca había mostrado ningún signo de trastorno psiquiátrico.

Consideré otras razones para su inusual antojo. Recordé que ciertas deficiencias nutricionales están asociadas a la pica. La deficiencia de hierro, en particular, puede inducir sabores extraños, aunque no se sabe por qué. En cualquier caso, corregir la carencia de hierro soluciona el problema. Curiosamente, en la mayoría de las picas asociadas a deficiencias conocidas, la sustancia que se antoja ni siquiera contiene el mineral que falta. Como se puede adivinar, no hay mucho hierro en una toalla de papel.

Se extrajo sangre para analizarla, y los resultados no tardaron en confirmar que mi paciente tenía un nivel bajo de hierro. ¿Por qué? Para una mujer en edad fértil, la razón más frecuente es la pérdida de sangre menstrual, y supuse que esa era la causa en mi paciente. Tras comprobar que no tenía ninguna hemorragia difícil de detectar en el tracto intestinal, le receté un suplemento de hierro oral y le pedí que volviera en dos meses. Le dije que estaba seguro de que esto curaría tanto su deficiencia como su ansia de papel.

Desgraciadamente, en nuestra siguiente reunión me dijo que seguía teniendo una afición por el papel, y una prueba de hierro repetida mostró que seguía teniendo un nivel bajo de este mineral vital. Me aseguró que había estado tomando el suplemento de hierro. Entonces, ¿por qué no estaba mejor? Estaba ingiriendo el hierro, pero aparentemente su cuerpo no lo absorbía. Algunas condiciones de malabsorción pueden conducir a la deficiencia de hierro, pero éstas casi siempre están asociadas a otros síntomas, como la diarrea. Aunque mi paciente nunca se había quejado de problemas intestinales, decidí preguntarle por sus hábitos intestinales. Me dijo que eran normales y que no habían cambiado en años.

«Bueno, ¿cuántas veces al día defeca?». le pregunté. «Una media»

«Cinco o seis», dijo.

Hay un bloc de papel en mi escritorio y me paso el día mordisqueando.

«¿Tienes cinco o seis deposiciones al día? Todos los días?» pregunté, mis cejas levantadas sin duda traicionando mi sorpresa.

«Claro», dijo. «¿No lo hace todo el mundo?»

Recordé un viejo adagio: escucha a tus pacientes; ellos te dirán lo que les pasa. Pedí nuevos análisis de sangre, y los resultados sugirieron que mi paciente tenía la enfermedad celíaca, una de las causas más comunes de malabsorción. Una biopsia de su intestino delgado confirmó el diagnóstico. La enfermedad celíaca es un trastorno que puede surgir entre personas con una sensibilidad genéticamente influenciada a una proteína que se encuentra en el trigo y otros alimentos relacionados. Cuando uno come estos alimentos, el intestino se inflama tanto que los nutrientes no se absorben bien. Otros síntomas son calambres y diarrea de diversa gravedad.

El tratamiento de la enfermedad celíaca consiste en eliminar el gluten, la proteína culpable, de la dieta. Esto significa evitar todos los alimentos que contengan trigo, centeno y cebada. Una vez que el gluten deja de estar presente en la dieta, el intestino se cura por sí mismo y recupera su capacidad de absorber nutrientes.

Le comuniqué a mi paciente su diagnóstico y le expliqué que el problema era fácilmente solucionable. El nuevo régimen dietético sin trigo que le había indicado el dietista al que la había remitido no era muy atractivo; sin embargo, aceptó seguirlo. Tres meses después, su nivel de hierro era normal. A su vez, informó de que su deseo de comer papel había disminuido considerablemente y sus deposiciones eran mucho menos frecuentes.

«Bueno, ahí lo tienes», me dije. «La diarrea desapareció, la deficiencia de hierro desapareció y la pica desapareció. Un rompecabezas de diagnóstico convertido en un triplete terapéutico». Pero mis cavilaciones autocomplacientes se vieron truncadas cuando mi paciente refunfuñó: «Usted me puso esta dieta sin trigo».

«Sí», dije, «y le va mucho mejor, ¿no?»

«No. Míreme. He engordado más de 5 kilos. Ya no me entra ninguna ropa»

Revisé su gráfica para confirmar el aumento de peso. En un instante me di cuenta de que esta mujer, antes delgada, no sólo había recuperado la capacidad de absorber el hierro, sino que también estaba absorbiendo la mayor parte de las calorías que comía. En el pasado había podido consumir impunemente todo lo que quería. Ahora ya no. Había aumentado de peso, y la culpa era mía. Tuve que reprimir una sonrisa de pesar cuando me vino a la mente otro viejo adagio: Ninguna buena acción quedará sin castigo.

Mi paciente trabajaba en una industria que daba importancia a la apariencia personal, y la frustración en su voz dejaba claro que habría vuelto de buena gana a sus seis visitas diarias al baño y a sus frecuentes bocadillos de Post-its si tan sólo pudiera recuperar su cuerpo más delgado. Sentí empatía por ella y le expliqué lo que había pasado. Luego le hablé de una dieta baja en calorías para reducir su peso. Dada su gran motivación, no tardó en deshacerse de los kilos no deseados.

H. Lee Kagan es internista en Los Ángeles. Los casos descritos en Señales vitales son reales, pero los nombres de los pacientes y otros detalles han sido cambiados.