¿Útero bicorne o tabicado? (parte 1)

Esta pregunta surge con frecuencia, y los médicos (ginecólogos, radiólogos, incluso los especialistas en fertilidad) a menudo se confunden con ella. Esta semana vi a dos pacientes que vinieron con un diagnóstico equivocado, a pesar de que es bastante sencillo distinguir las dos condiciones, y no requiere ninguna imagen de lujo. A una de las pacientes le habían dicho que se rindiera y utilizara un vientre de alquiler. Lo que sigue es la conversación que tengo con los pacientes que se presentan con esta pregunta.

Las trompas de Falopio, el útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina comienzan a desarrollarse como dos estructuras tubulares paralelas – estos son los conductos mullerianos. Durante el desarrollo embrionario, la parte inferior de estas estructuras crecen juntas – este proceso se llama fusión. A continuación, las partes fusionadas desaparecen para formar una única estructura tubular (más grande); este proceso se denomina reabsorción. La parte fusionada (y parcialmente reabsorbida) de los conductos mullerianos se convierte en el útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina. La parte superior (no fusionada) se convierte en las trompas de Falopio. El diagrama de la izquierda muestra un corte transversal de un útero normal.

Cuando este proceso embrionario se tuerce, pueden producirse varios defectos genitales de nacimiento. Si no hay fusión, se producen dos úteros separados (lo que se denomina útero didelfo). Habrá dos cérvices separados y, a veces, dos vaginas. Si la fusión se produce sólo en la parte inferior de los conductos, se obtiene un útero bicorne («dos cuernos»). El diagrama de la izquierda es un corte transversal de un útero bicorne. Obsérvese que la parte superior del útero está formada por dos estructuras distintas separadas por una hendidura. Las mujeres con un útero bicorne tienen un mayor riesgo de aborto (tardío), parto prematuro y posición fetal anormal (normalmente de nalgas). Aunque existe un procedimiento quirúrgico descrito para arreglar un útero bicorne, los expertos en la materia ya no lo recomiendan porque (1) los resultados del embarazo son bastante buenos si sólo se sutura el cuello uterino en el siguiente embarazo, y (2) es una operación bastante drástica, que implica cortar el útero y coserlo de nuevo.

Si se produce la fusión pero la reabsorción es incompleta, se obtiene un útero tabicado. Este es el diagrama de un útero tabicado. En el centro de la cavidad uterina hay un tabique fibroso y avascular (el tabique). Observe que, desde el exterior, la parte superior del útero parece normal. (En general, es un poco más ancho de lo normal, pero la parte superior no tiene hendidura, como un útero normal). Las mujeres con un tabique uterino tienen el doble de riesgo de sufrir un aborto espontáneo que el resto de las mujeres, y también son más propensas a tener problemas de parto prematuro y de nalgas. El tratamiento para un tabique uterino es simplemente cortar el tabique con tijeras, y esto se puede hacer de forma ambulatoria.

Generalmente, una mujer descubre que tiene un útero bicorne o tabicado cuando se hace una histerosalpingografía por infertilidad o abortos recurrentes.

Aquí hay algunas cavidades uterinas normales en la HSG:

Note que el útero en la foto inferior tiene un poco de curva en la parte superior de la cavidad. Esta es una variante normal.

Ahora eche un vistazo a estos HSGs:

Hay una hendidura evidente en la cavidad uterina. Este HSG se lee comúnmente como «útero bicorne» por algunos médicos, pero en realidad podría ser un útero septado o un útero bicorne. Permítanme repetirlo: NO SE PUEDE DISTINGUIR UN ÚTERO TABICADO DE UN ÚTERO BICORNE CON UNA HISTEROSALPINGOGRAFÍA. Sí, sé que hace años se publicó un artículo que decía que se podían distinguir midiendo el ángulo entre las cavidades, pero no es así. Las dos pruebas que mejor pueden distinguir un útero septado de uno bicorne son una ecografía transvaginal y una resonancia magnética pélvica.

Ahora bien, lo triste es que a una de mis pacientes recientes sí le hicieron una resonancia magnética, y aun así se le pasó el diagnóstico. Resulta que no todos los radiólogos entienden la diferencia entre un útero septado y uno bicorne. A menudo se limitan a poner «duplicación uterina» en el informe de la resonancia magnética, y eso es lo que probablemente ocurrió con mi paciente.

El próximo post mostrará cómo distinguir un útero septado de un útero bicorne utilizando la ecografía transvaginal.