Comment traiter les blessures aux sésamoïdes

Les blessures aux pieds sont l’une des blessures les plus courantes chez les sportifs. Plus précisément, parmi toutes les articulations et tous les os du pied, la première articulation métatarsophalangienne avec son complexe sésamoïde est la plus fréquemment touchée. Il est généralement évident qu’une blessure sportive implique le complexe de la première articulation métatarso-phalangienne. Cependant, il peut être difficile d’identifier les structures spécifiques lésées et d’établir un diagnostic précis. Les lésions aiguës ou chroniques des os sésamoïdes ou de leur tendon associé et de la capsule articulaire peuvent provoquer des douleurs, une boiterie et des difficultés à porter des chaussures, le tout aggravé par une activité aussi simple que la marche. L’impact clinique qui en résulte fait des lésions aiguës (traumatiques) et de surmenage des causes majeures d’invalidité dans le sport de compétition et de loisir. Deux sésamoïdes hallucinaux sont situés sous la tête du premier métatarsien. Le sésamoïde médial (tibial) a tendance à être plus grand, de forme ovale et se présente sous une forme bipartite ou multipartite dans 10 à 33 % des pieds. Le sésamoïde latéral (fibulaire) est plus petit et plus rond. Chaque sésamoïde possède une surface articulaire constituée de cartilage hyalin, ce qui lui permet de s’articuler avec la face plantaire du premier métatarsien distal. Alors que les sésamoïdes présents ailleurs dans le corps sont variables, les sésamoïdes hallucinaux sont pratiquement constants. Ces sésamoïdes font partie intégrante de la première MPJ. Les sésamoïdes hallucinaux jouent un rôle important dans la fonction du gros orteil, car ils absorbent la pression de la charge, réduisent la friction et protègent les tendons. La complexité fonctionnelle et l’emplacement anatomique de ces petits os les rendent vulnérables aux blessures dues aux forces de cisaillement et de charge. Pendant la course, plus de la moitié de la force portante passe par le complexe du gros orteil. Des forces pouvant atteindre trois fois le poids du corps de l’athlète peuvent être transmises par les sésamoïdes. Le sésamoïde médial supporte la majeure partie de cette force et est donc plus susceptible d’être blessé que le sésamoïde latéral. La blessure des sésamoïdes hallucinaux peut provoquer une douleur incapacitante. Bien que vous puissiez généralement diagnostiquer facilement les blessures traumatiques, vous pouvez négliger d’autres états pathologiques causés par la surutilisation. Des examens physiques et radiographiques minutieux (y compris des scintigraphies osseuses) peuvent être nécessaires pour déterminer les structures endommagées, l’étendue des dommages et le plan de traitement optimal. Les lésions sésamoïdiennes se divisent en lésions aiguës et chroniques. Les lésions aiguës sont des fractures/dislocations traumatiques des sésamoïdes et de l’appareil sésamoïdien causées par un traumatisme du premier complexe MPJ. Les lésions chroniques des sésamoïdes peuvent être divisées en trois groupes : Les fractures de stress, l’ostéochondrite et la sésamoïdite. Comment détecter et traiter les lésions aiguës La luxation fracturaire des sésamoïdes et de l’appareil sésamoïdien est relativement rare. Elle résulte généralement d’une force d’impact élevée comme une chute, une blessure que la force pathologique d’hyperextension de la MPJ provoque. L’hallux est en dorsiflexion, ce qui provoque un étirement de la capsule articulaire plantaire. Cela entraîne une distraction distale des sésamoïdes en raison de leurs fortes attaches à la base plantaire de la phalange proximale. Lorsque la dorsiflexion pathologique se poursuit, la capsule se rompt à partir de son insertion au niveau du col métatarsien plantaire. L’hallux, avec les sésamoïdes attachés à la base de la phalange proximale, se disloque dorsalement pour chevaucher la tête métatarsienne. La tête métatarsienne est alors entraînée de façon plantaire. La dorsiflexion pathologique peut disloquer les sésamoïdes dorsalement avec le ligament intersésamoïdien encore intact. Elle peut également entraîner soit une rupture du ligament intersésamoïdien, soit une fracture transversale d’un des sésamoïdes. Jahss a classé deux types de première luxation de la MPJ. Le type I est une luxation dorsale de la phalange proximale et des sésamoïdes sur la première tête métatarsienne avec le ligament intersésamoïdien encore intact. Vous ne pouvez pas réduire ce type de luxation par des moyens fermés en raison du ligament intersésamoïdien intact. Cependant, vous pouvez souvent utiliser des moyens fermés pour réduire les deux groupes de luxations de type II. Le type IIA est une luxation dorsale de la phalange proximale et des sésamoïdes sur la première tête métatarsienne avec rupture du ligament intersésamoïdal, ce qui entraîne une large séparation des sésamoïdes. Le type IIB montre une fracture transversale d’un des sésamoïdes. Qu’en est-il des fractures de stress du sésamoïde ? Les fractures de stress se produisent lorsqu’un athlète applique une contrainte répétitive anormale à un os normal ou une contrainte répétitive normale à un os affaibli. Les fractures sont plus fréquentes chez les coureurs de fond. Les fractures de stress représentent 40 % de toutes les blessures du sésamoïde. Ces patients se plaignent d’une douleur croissante et présentent une sensibilité ponctuelle du sésamoïde concerné. Gardez à l’esprit que la douleur se développe généralement progressivement et qu’elle est exacerbée par une course plus rapide ou la montée et la descente d’escaliers. Il est important de différencier les fractures de stress du sésamoïde des sésamoïdes bipartites ou multipartites. Le recours à la scintigraphie osseuse ou à la tomodensitométrie peut s’avérer nécessaire pour confirmer rapidement l’existence d’un processus sésamoïdien osseux anormal, car les radiographies ordinaires ne seront anormales qu’environ trois semaines après la survenue de la blessure. En ce qui concerne le traitement, il faut privilégier le repos et utiliser un feutre de dispersion du poids de 1/4 à 3/8 de pouce ou une orthèse plantaire spécialement modifiée avec une  » découpe  » du sésamoïde qui diminue les contraintes sur le sésamoïde tout en transférant le poids le long de la tige du premier métatarsien. L’utilisation d’une chaussure à semelle rigide est également utile. Si la fracture ne s’est pas consolidée après six mois de traitement et que les symptômes sont suffisamment graves, vous devez envisager un traitement chirurgical. Il peut s’agir d’une réduction ouverte avec fixation interne du sésamoïde fracturé ou de l’excision du sésamoïde concerné. Ce qu’il faut rechercher dans l’ostéochondrite des sésamoïdes L’ostéochondrite ou la nécrose avasculaire des sésamoïdes peut être un trouble primaire, éventuellement lié à un stress récurrent, ou un problème secondaire après une fracture de stress et une fragmentation ultérieure. Sachez que l’ostéochondrite sésamoïdienne est moins souvent une complication d’une fracture traumatique et plus souvent le résultat d’un stress chronique. Dans les deux cas, la nécrose avasculaire qui en résulte peut entraîner la fragmentation et l’effondrement du sésamoïde. Vous devez traiter ces lésions de manière conservatrice pendant au moins six mois avec une attelle et une modification des activités. Utilisez des orthèses fonctionnelles et des coussinets semblables à ceux que vous utiliseriez pour les fractures du sésamoïde. Il peut être nécessaire de fabriquer une chaussure sur mesure avec une boîte d’orteil protectrice suffisamment spacieuse pour permettre une attelle de l’orteil. Vous pouvez également privilégier d’autres modalités telles que le glaçage, la physiothérapie et les anti-inflammatoires non stéroïdiens si nécessaire. Si les symptômes continuent d’être invalidants, vous pouvez avoir recours à une greffe osseuse du premier métatarsien adjacent. Si les sésamoïdes sont trop fragmentés pour une greffe osseuse, l’excision partielle ou complète peut être un dernier recours. Comment soulager la sésamoïdite La sésamoïdite est un diagnostic clinique généralement lié à des contraintes répétitives sur les sésamoïdes hallucinaux. Elle survient plus fréquemment dans les cas de voûte plantaire élevée ou de pied creux. Lors du diagnostic de la sésamoïdite, il faut garder à l’esprit qu’elle est marquée par une sensibilité ponctuelle sur l’un ou les deux sésamoïdes en l’absence de preuve radiographique d’une anomalie osseuse spécifique telle qu’une fracture de stress ou une nécrose avasculaire. Parfois, il est difficile de faire la différence entre un sésamoïde partiel symptomatique et fracturé. Dans ce cas, les radiographies controlatérales ou les radiographies antérieures du même pied peuvent être précieuses. Les sésamoïdes bipartites ont des bords plus lisses et sont généralement bilatéraux. Les options thérapeutiques pour guérir ou contrôler la sésamoïdite comprennent le repos temporaire, le glaçage, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la physiothérapie, les attelles ou les orthèses plantaires. Dans les cas graves, jusqu’à trois semaines de repos et de plâtrage peuvent être nécessaires pour réduire les symptômes afin d’obtenir une fonction du pied sans douleur.

Références 1. Caselli M. Soccer Injuries : Ce que chaque podiatre devrait savoir. Podiatry Today juillet/août 2000 : 69-70. 2. Hussain A. Dislocation de la première articulation métatarsophalangienne avec fracture du sésamoïde fibulaire. Case Report. Clin Orthop 359 : 209-12,1999. 3. Leach RE,Zecher SB.Stress Fractures.In Guten GN(ed)Running Injuries.Philadelphia,W.B. Saunders Company,1997,pp 30-42. 4. McBryde AM.Forefoot Injuries.In Reider B(ed) Sports Medicine The School-Age Athlete.Philadelphia,W.B.Saunders Company,1996,pp 439-450. 5. Perlman MD, LeveilleD, GaleB.Traumatic Classifications of the Foot and Ankle. J Foot Ankle Surg 28(6) : 551-585,1989. 6. Pietrocarlo TA.Foot Pain in Runners.In Guten GN(ed) Running Injuries.Philadelphia,W.B.Saunders Company,1997,pp.152-172. 7. Richardson EG. Hallucal Sesamoid Pain : Causes and Surgical Treatment.J Am Acad Orthop Surg 7(4) : 270-8,1999. 8. Riley J,Seiner M. Internal Fixation of a Displaced Tibial Sesamoid Fracture. JAPMA 91(10) : 536-9,2001. Le Dr Caselli (sur la photo) est vice-président du chapitre régional du grand New York de l’American College of Sports Medicine et professeur au département des sciences orthopédiques du New York College of Podiatric Medicine. M. Khoshneviszadeh est résident en orthopédie podiatrique au Veterans Affairs Hudson Valley Health Care System à Montrose, dans l’État de New York.