Comment la mirtazapine induit-elle une prise de poids ?

Question
L’un des effets secondaires connus de la mirtazapine est la prise de poids. Connaît-on le mécanisme par lequel cela se produit ? En d’autres termes, si le patient est vigilant quant à son apport calorique, la prise de poids se produira-t-elle quand même ? Est-il possible que ce médicament abaisse le taux métabolique ?

Réponse de Joel Lamoure, RPh, BSP, FASCP
Professeur adjoint, département de psychiatrie, Université de Western Ontario, London, Ontario, Canada ; Pharmacien en santé mentale, Centre des sciences de la santé de London, London, Ontario, Canada

La mirtazapine (Remeron®) est un antidépresseur atypique à activité noradrénergique et sérotoninergique spécifique qui bloque les autorécepteurs et les hétérorécepteurs alpha-2 (augmentant la libération de sérotonine), antagonise sélectivement les récepteurs sérotoninergiques 5-HT2 et 5-HT3 dans le système nerveux central et périphérique, augmente la neurotransmission de la sérotonine au niveau du récepteur 5-HT1 et bloque les récepteurs histaminergiques (H1) et muscariniques. La mirtazapine n’est pas un inhibiteur de la recapture de la sérotonine ou de la noradrénaline.

La mirtazapine est associée à une prise de poids à court et à long terme. Les patients prenant de la mirtazapine signalent souvent un appétit vorace, avec des envies intenses d’hydrates de carbone. Une méta-analyse examinant 4 études a démontré que la majorité de la prise de poids avait lieu au cours des 4 premières semaines de traitement. Une étude menée par Thase et ses collègues a révélé que l’incidence de la prise de poids autodéclarée après 12 semaines de mirtazapine était de 21 %. Cette incidence a augmenté à 30 % chez les patients qui sont restés sous mirtazapine pendant la phase de continuation du traitement de 40 semaines. Cependant, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre la mirtazapine et le placebo en ce qui concerne l’incidence d’une nouvelle prise de poids pendant la phase de continuation. Plus précisément, cette étude a révélé que la prise de poids au cours des 40 semaines de la phase de continuation n’était que la moitié environ de celle observée au cours des 8 à 12 premières semaines de traitement.

Le mécanisme exact par lequel la mirtazapine induit une prise de poids n’a pas été clairement élucidé, mais il semble être multifactoriel et de nature pharmacodynamique. Plusieurs hypothèses ont été émises dans la littérature. Par exemple, certains suggèrent que la prise de poids induite par la mirtazapine pourrait être secondaire à ses effets sur les récepteurs 5-HT2C et H1.

Une deuxième hypothèse de prise de poids induite par la mirtazapine est une perturbation des contrôles neurobiologiques qui régulent la prise alimentaire. Une étude de Fernstorm a démontré une réduction du métabolisme de base chez les patients traités par des antidépresseurs en général. Compte tenu de cette observation, il pourrait être prudent pour les patients prenant de la mirtazapine d’être vigilants quant à l’apport calorique afin de minimiser la prise de poids. Cependant, aucune étude publiée n’a examiné si le fait d’être proactif de cette manière réduit la prise de poids ultérieure chez les personnes prenant de la mirtazapine.

Certains antidépresseurs en général peuvent induire une prise de poids, en partie en raison de l’augmentation de la masse grasse, qui est un déterminant majeur des niveaux de leptine sérique. La leptine est une hormone des cellules graisseuses qui provoque une rétroaction réduisant l’appétit. Par conséquent, une autre hypothèse est que la prise de poids induite par la mirtazapine pourrait être secondaire à des modifications de la leptine et du système de cytokines du facteur de nécrose tumorale-alpha (TNF-alpha).

Une étude ouverte portant sur 11 patients prenant de la mirtazapine a démontré qu’au cours de la première semaine de traitement, une augmentation significative du poids (prise de poids moyenne de 2,4 kg) a été observée, et que les niveaux plasmatiques de TNF-alpha ont augmenté. Une augmentation légère et lente de la leptine est devenue significative à la fin de la quatrième semaine de traitement. Par conséquent, les résultats suggèrent que l’activation du système de cytokines TNF-alpha peut être un marqueur précoce, sensible et spécifique de la prise de poids induite par la mirtazapine. En outre, la leptine pourrait être un marqueur moins sensible et plus variable en ce qui concerne la prise de poids.

Bien que les détails du mécanisme par lequel la mirtazapine provoque une prise de poids soient inconnus, des recherches futures sont souhaitables car les implications de cet effet secondaire peuvent être catastrophiques chez certains individus. Plus précisément, la prise de poids induite par la mirtazapine peut contribuer à l’aggravation de comorbidités préexistantes liées à l’obésité (par exemple, hyperlipidémie, maladie coronarienne, hyperglycémie) ou conduire au développement de comorbidités liées à l’obésité, comme le diabète de type 2.

Les chercheurs ont évalué si les scores de l’inventaire de dépression de Beck suggérant une dépression ou l’utilisation de médicaments antidépresseurs conduisaient au développement du diabète dans une population d’étude de patients présentant une intolérance au glucose. Les patients ont été répartis au hasard dans l’un des trois groupes suivants : recommandations de style de vie standard plus placebo, metformine plus recommandations de style de vie standard et recommandations de style de vie intensif. Le taux de glucose, l’inventaire de dépression de Beck, le poids et les taux d’insuline à jeun ont été évalués au départ et chaque année pendant l’étude. Les chercheurs ont constaté que les patients du groupe « mode de vie intensif » et du groupe « placebo » qui prenaient des antidépresseurs au début de l’étude ou fréquemment pendant celle-ci étaient 2 à 3 fois plus susceptibles de développer un diabète. Des symptômes dépressifs élevés en soi ne permettaient pas de prédire le développement d’un diabète de type 2.

En conclusion, il est essentiel de prendre en compte le patient dans son ensemble lors de l’initiation de la mirtazapine pour traiter une dépression modérée. Les comorbidités, les médicaments et les objectifs du patient doivent tous être centraux dans la décision thérapeutique. Notre prémisse et notre promesse au patient devraient toujours être d’apporter le bon médicament au bon patient, au bon moment et pour la bonne condition, avec un minimum d’effets secondaires.

Remerciements

L’auteur remercie Jessica Stovel, pharmacienne clinique à l’hôpital Victoria, Centre des sciences de la santé de London, pour ses recherches et ses contributions à cet article.